Если вы только что отрезали палец настольной пилой, совершенно очевидно, что вашей следующей остановкой должно стать отделение неотложной помощи. Но не все чрезвычайные ситуации так однозначны.
sudok1 / iStockПункты неотложной помощи - самые дорогие места для получения медицинской помощи, поэтому для неэкстренных ситуаций страховщики хотят, чтобы их участники использовали другие, менее дорогостоящие места, включая центры неотложной помощи или офис поставщика первичной медико-санитарной помощи. Когда пациенты обращаются в медицинские учреждения, не относящиеся к неотложной помощи, это менее дорого обходится страховщику, и это приводит к снижению общих затрат на здравоохранение - и меньших страховых взносов - для всех. Но в случае возникновения ситуации, угрожающей жизни или здоровью, отделение неотложной помощи, вероятно, будет единственным местом, которое должным образом оборудовано для работы в определенных ситуациях.
И загадка заключается в том, что большинство людей не обучены экстренной медицине, поэтому, если вы сомневаетесь в серьезности медицинской ситуации, проявление осторожности (например, обращение в отделение неотложной помощи), как правило, кажется наиболее разумным решением.
Anthem вызывает споры из-за новых правил ER
По большей части страховщики оплачивают поездки в пункт неотложной помощи. Но Anthem вызвал разногласия из-за новых правил в шести штатах (Джорджия, Индиана, Миссури, Огайо, Нью-Гэмпшир и Кентукки), которые переносят расходы на посещение неотложной помощи пациенту, если рассмотрение заявления определяет, что ситуация не была экстренной. после всего.
Пациентка, описанная Vox, обратилась в отделение неотложной помощи в Кентукки с изнуряющей болью в животе и лихорадкой. Ее мать, бывшая медсестра, посоветовала ей обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку ее симптомы были связаны с аппендицитом, который считается неотложная медицинская помощь. Но оказалось, что вместо этого у нее были кисты яичников, что было выявлено только после оказания медицинской помощи в отделении неотложной помощи.
Затем Anthem отправил ей счет на сумму более 12 000 долларов, в котором говорилось, что ее иск был отклонен, поскольку она использовала отделение неотложной помощи для оказания неэкстренной помощи. Пациентка подала апелляцию, отметив, что у нее не было возможности узнать, что ее боль не была экстренной, пока врачи скорой помощи не поставили ей диагноз. В конце концов, после ее второй апелляции (и после того, как пациентка обсудила свою историю с Vox), Anthem оплатила счет.
Счета скорой помощи часто вызывают головные боли
Новые правила Anthem вызвали множество заголовков, но неожиданные медицинские счета, вызванные поездкой в отделение неотложной помощи, не новость.
В некоторых штатах действуют аналогичные правила для участников программы Medicaid с более высокими доплатами за использование отделения неотложной помощи в неэкстренных случаях (хотя в соответствии с правилами Medicaid доплаты по-прежнему являются номинальными по сравнению со стоимостью лечения, оказываемого в отделении неотложной помощи).
И люди, которые случайно оказываются в отделении неотложной помощи, которое находится за пределами сети их страхового плана, могут в конечном итоге получить значительные медицинские счета, несмотря на тот факт, что ACA требует планов медицинского страхования, не связанных с дедушкой, для покрытия внесетевой неотложной помощи, как если бы она была сеть.
Эти претензии долгое время подвергались тщательной проверке, и страховщики дважды проверяли, чтобы убедиться, что медицинская помощь действительно была экстренной, прежде чем оплачивать счета за неотложную помощь. И даже если страховщик оплачивает претензию, как если бы она была внутри сети, ER вне сети не обязана принимать платеж страховщика в качестве платежа в полном объеме, поскольку ER не имеет договора со страховщиком и может уравновесить выставить пациенту счет за часть счета, оставшуюся после оплаты страховщиком. Если бы это было учреждение внутри сети, ER должна была бы списать часть счета в соответствии с условиями контракта со страховщиком. Но нет такого требования к объектам, не входящим в сеть, если государство не вмешалось со своими собственными правилами.
Природа неотложной помощи затрудняет для пациентов преодоление страховых рисков, которые в противном случае были бы довольно простыми. В неэкстренных ситуациях люди обычно звонят в свою страховую компанию, чтобы спросить о предварительном разрешении, или уточняют у лечащего врача или горячей линии медсестры, какой вид помощи рекомендуется. Но в экстренных случаях - или в том, что с точки зрения пациента кажется экстренной ситуацией, - эти вещи могут быть упущены из виду.
И по большей части так и должно быть. Если у вашего супруга инсульт, вам не следует беспокоиться о звонке в страховую компанию - вы должны позвонить в службу 911 или как можно быстрее добраться до скорая помощь.
Но когда потребители слышат рассказы о страховщиках, которые отказывают в оплате счетов за ER, потому что позже страховщик сочла ситуацию неэкстренной, это по понятным причинам вызывает беспокойство. Пациентка в статье Vox отметила, что после опыта, который у нее был с ее счетом за неотложную помощь и отказом в претензии Anthem, в будущем она «пойдет в первичную медико-санитарную помощь, и им придется заставить [ее] сесть в машину скорой помощи. в отделение неотложной помощи ".
Изучите свою политику, прежде чем возникнет чрезвычайная ситуация
Чем больше вы знаете о том, как работает ваш план медицинского страхования, тем лучше вы будете подготовлены к ситуациям, когда вам в конечном итоге придется использовать свое страховое покрытие. Итак, первый шаг - внимательно прочитать и понять вашу политику. Люди склонны сунуть его в ящик и забыть о нем до тех пор, пока им не понадобится его использовать, но в экстренной ситуации на это нет времени. Итак, в то время, когда вы не сталкиваетесь с неизбежной потребностью в медицинской помощи, сядьте и ознакомьтесь со своим полисом и убедитесь, что вы понимаете:
- Вычитаемые и наличные расходы по вашему плану, а также любая доплата, которая применяется к посещениям скорой помощи (обратите внимание, что некоторые политики отменяют доплату, если вы в конечном итоге попадете в больницу через отделение скорой помощи, и вместо этого взимаются сборы. примените к своей франшизе - это то, что вам нужно понять заранее, поэтому позвоните в свою страховую компанию и задайте вопросы, если вы не уверены, как работает ваш план).
- Покрывает ли ваш план обслуживание вне сети, и если да, то есть ли ограничение на ваши расходы на обслуживание вне сети. Кроме того, если в вашем районе имеется более одной службы экстренной помощи, вы захотите определить, какие из них входят в сеть вашего плана, а какие нет, поскольку это не та вещь, о которой вы хотите беспокоиться в чрезвычайной ситуации.
- Есть ли в вашем плане правило, которое приведет к отказу в иске за неэкстренное использование ER. Если это так, ознакомьтесь с определением вашей страховщиком чрезвычайной ситуации по сравнению с неэкстренной. Если правила кажутся непонятными, позвоните своей страховой компании, чтобы обсудить это с ними, чтобы вы могли понять, чего от вас ждут с точки зрения типа объекта, который вы должны использовать в различных ситуациях (Anthem изложил рекомендации в письме, которое они прислали. членам в 2017 году, когда их новые правила вступили в силу в нескольких штатах).
- Каковы требования вашей страховой компании с точки зрения предварительного разрешения на последующие медицинские процедуры, вытекающие из посещения неотложной помощи.
Что делать, если вы получили неожиданный счет за неотложную помощь?
Если после посещения отделения скорой помощи вы получите счет больше, чем ожидалось, обратитесь к своему страховщику и убедитесь, что вы все понимаете в счете. Это балансовый счет из внесетевого ER? Или это отказ в претензии, потому что ваш страховщик посчитал вашу ситуацию неэкстренной? Первое, как правило, встречается гораздо чаще, но это также, к сожалению, ситуация, когда у пациента меньше возможностей для обращения за помощью.
Если вы получили балансовый счет от внесетевого ER (т. Е. Ваш страховщик оплатил часть требования, но ER выставляет вам счет за оставшуюся часть, а не списывает какие-либо сборы, потому что они у вас нет договора со страховщиком), вам нужно сделать несколько вещей:
- Обратитесь в отдел страхования своего штата, чтобы узнать, существуют ли в вашем штате законы или нормативные акты о защите прав потребителей, которые касаются выставления счетов в экстренных ситуациях. Нет никаких федеральных правил, запрещающих выставление счетов за счет внесетевых провайдеров, но некоторые штаты решили эту проблему.
- Если ваше государство ничего не может сделать, обратитесь напрямую в службу экстренной помощи вне сети и посмотрите, пойдут ли они с вами на переговоры. Они могут согласиться принять меньшую сумму в качестве оплаты в полном объеме.
Если вы получили уведомление о том, что ваше требование было отклонено, потому что ваш страховщик определил, что ваша ситуация не была чрезвычайной (и вы считаете, что это действительно была чрезвычайная ситуация или, по крайней мере, та, в которой разумный человек мог бы ее рассмотреть, в случае чрезвычайной ситуации), у вас есть больше свободы действий при подаче апелляции:
- Если ваш план не аннулирован, ACA гарантирует вам право на внутреннюю апелляцию, а если страховщик по-прежнему отклоняет ваше требование, у вас также есть доступ к внешнему рассмотрению независимой третьей стороной.
- Вы можете начать с инициирования процесса внутренней апелляции со своим страховщиком, а также обратившись в отдел страхования своего штата, чтобы узнать, есть ли у них какие-либо рекомендации для вас.
- Следите за тем, что происходит во время процесса апелляции, включая имена людей, с которыми вы разговариваете, и все сообщения, которые вы получаете от своей страховой компании. Вы также захотите держать больницу в курсе, поскольку им может потребоваться предоставить дополнительную информацию в страховую компанию, чтобы продемонстрировать, что ваша ситуация требует обращения в скорую помощь.
- Если внутренние и внешние апелляции безуспешны, вы захотите решить ситуацию в больнице. Они могут захотеть уменьшить свой счет или создать управляемый план платежей.
Споры вокруг неожиданных законопроектов ER
Новости о новых рекомендациях Anthem по оказанию медицинской помощи в Джорджии, Индиане, Миссури и Кентукки в 2017 году, а затем в Огайо и Нью-Гэмпшире в 2018 году вызвали протест со стороны пациентов и защитников прав потребителей. Американский колледж врачей неотложной помощи выступил с видео, созданным для выявления недостатков в системе, которая, по сути, ставит перед пациентами задачу понять, что является экстренной, а что нет, когда некоторые ситуации просто невозможно оценить без проведения тестов.
А анализ, проведенный JAMA Network, показал, что если политика Anthem будет принята всеми коммерческими страховщиками, претензии потенциально могут быть отклонены при каждом шестом посещении отделения неотложной помощи.
В Anthem заявили, что их подход основан на формулировках, которые уже были в их контрактах, и что стандарт «благоразумия непрофессионала» всегда использовался, но теперь применяется (то есть, если «благоразумный непрофессионал» сочтет это чрезвычайной ситуацией, то это Чрезвычайная ситуация) .Но очевидно, что это спорный ход. Пациенты, поставщики медицинских услуг и защитники прав потребителей обеспокоены тем, что эта практика может распространиться на большее количество страховых компаний, что оставит пациентов в нерешительности (в очень неподходящий момент) относительно того, обращаться ли за помощью в отделение неотложной помощи, что приведет к потенциально худшим результатам для здоровья. Но Anthem и, возможно, другие страховые компании, за которыми последуют, сосредоточены на сдерживании затрат на здравоохранение - задача, с которой практически все согласны, что она необходима, но немногие согласны с тем, как ее решить.
И хотя отказы в претензиях к задним числом определенному неэкстренному использованию скорой помощи вызывают путаницу и беспокойство, проблема неожиданных медицинских счетов после посещения скорой помощи была постоянной проблемой, которая задолго до новой политики Anthem. Отдельные штаты работали над решением этой проблемы в некоторых случаях, но она остается проблемой во многих районах страны.
Хотя решения кажутся очевидными, если взглянуть на них с точки зрения пациента или защитника интересов потребителей, привлечь всех заинтересованных лиц сложно. В настоящее время потребители должны понимать как можно больше о том, как работает их страховое покрытие и каковы их права на апелляцию, если они обнаруживают, что после посещения отделения скорой помощи им неожиданно выставлен счет.
