Что такое ступенчатая терапия по рецепту?

Вам когда-нибудь прописывали лекарство только для того, чтобы узнать, что ваша страховая компания хочет, чтобы вы сначала попробовали менее дорогое лекарство, чтобы проверить, работает ли оно? Это известно как ступенчатая терапия, и это один из способов снижения затрат страховыми компаниями. Идея состоит в том, чтобы гарантировать, что пациенты будут использовать наименее дорогие, но все же эффективные, доступные лекарства, вместо того, чтобы сразу переходить к более дорогим лекарствам. Поэтапную терапию иногда называют протоколом «сначала неудача», поскольку более дешевое лекарство не должно лечить состояние пациента, прежде чем страховщик заплатит за более дорогостоящую лекарственную терапию.

Хотя ступенчатая терапия чаще всего применяется к специальным лекарствам, анализ по вопросам здравоохранения, проведенный в 2018 году, обнаружил значительные различия от одного плана к другому с точки зрения того, как часто ступенчатая терапия применяется для определения покрытия. Когда требуется ступенчатая терапия, правила различаются в зависимости от количество необходимых шагов (иногда пациенту требуется только «сначала потерпеть неудачу» с одним недорогим лекарством, тогда как другие решения о покрытии требуют, чтобы пациент «сначала потерпел неудачу» с помощью серии нескольких лекарств).

Поэтапная терапия может использоваться только тогда, когда есть реалистичные более дешевые альтернативы лекарству, которое было прописано пациенту, и, скорее всего, будет использоваться, когда доступно несколько альтернатив.

Поэтапная терапия и опиоиды

Поэтапная терапия имеет смысл с точки зрения контроля затрат. Поэтапная терапия также может быть важным инструментом для борьбы с кризисом опиоидной зависимости, требуя от врачей прописывать неопиоидные альтернативы, прежде чем переходить на опиоиды в качестве крайней меры. Но исследователи из школы общественного здравоохранения Bloomberg Джонса Хопкинса проанализировали широкий спектр планов медицинского страхования в 2017 году (включая Medicaid, Medicare и коммерческие планы) и обнаружили, что очень немногие из них использовали ступенчатую терапию опиоидов.

Это может быть связано с тем, что ступенчатая терапия традиционно использовалась для сокращения затрат на рецепты, поэтому страховщики, скорее всего, использовали ее, когда прописывались очень дорогие лекарства. Однако к 2018 году американские планы медицинского страхования (AHIP) рекомендовали ступенчатую терапию как средство предотвращения опиоидной зависимости.

Государственные действия

Поэтапная терапия - противоречивый подход, и по крайней мере 18 штатов приняли меры по ограничению требований к пошаговой терапии или внедрению процесса исключения, который могут использовать медицинские работники.

Врачи и пациенты жалуются, что ступенчатая терапия в конечном итоге становится бюрократическим препятствием, которое встает между пациентом и уходом, который их врач считает наиболее подходящим.

В некоторых случаях пациенты сталкиваются со значительными задержками в получении лекарств, которые будут хорошо работать, просто потому, что они должны сначала «потерпеть неудачу» с менее дорогими лекарствами, чтобы соответствовать рекомендациям их страховщика по ступенчатой ​​терапии, и могут потребоваться месяцы, чтобы узнать, что более низкие - варианты стоимости не сработали. Процесс проработки схемы поэтапной терапии также усложняет работу врача.

Ограничивающая ступенчатая терапия

Ни один штат не запретил ступенчатую терапию полностью, что отражает консенсус в отношении того, что ступенчатая терапия в некоторых случаях действительно служит полезной цели. Большинство законов штата, которые были реализованы в отношении ступенчатой ​​терапии, предназначены либо для ограничения продолжительности процесса ступенчатой ​​терапии и / или для разрешения врачам запрашивать исключение - с ускоренным процессом рассмотрения - правил ступенчатой ​​терапии страховщика, если Врач считает, что в интересах пациента получить немедленный доступ к конкретному лекарству.

Для пациентов с хроническими, осложненными заболеваниями отказ от длительной поэтапной терапии может быть важным для поддержания качества жизни и предотвращения прогрессирования заболевания.

Хотя многие штаты приняли меры (или рассматривают возможность принятия мер) по ограничению ступенчатой ​​терапии, законы штата применяются только к планам, регулируемым штатом, и не включают планы с самострахованием. Практически все очень крупные работодатели занимаются самострахованием, и, согласно анализу Kaiser Family Foundation, по состоянию на 2018 год 61% всех застрахованных работников по всей стране имели планы самострахования.

Планы самострахования регулируются федеральным законом (ERISA, Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года), а не законом штата, поэтому правила штата, касающиеся ступенчатой ​​терапии, не применяются к планам, которые охватывают более половины всех американцев, имеющих работодателя. спонсируемое медицинское страхование.

ERISA действительно включает положение, требующее, чтобы планы медицинского страхования разрешали участникам обжаловать отказы в претензиях и отказах в разрешении, а Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы все планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой (включая планы самострахования), предоставляли участникам доступ как к внутреннему, так и к внешнему обзору. процессы, когда претензия или запрос на предварительную авторизацию отклонены. Однако федеральное законодательство о внесении поправок в ERISA с конкретным процессом исключения для правил ступенчатой ​​терапии не было принято.

Medicare

Планы рецептурных препаратов Medicare Part D могут налагать требования к ступенчатой ​​терапии для покрываемых ими лекарств. В 2018 году федеральное правительство объявило, что начиная с 2019 года в планах Medicare Advantage будет разрешено использовать ступенчатую терапию для лекарств, покрываемых частью B.

Однако большинство лекарств, выписываемых получателям Medicare, покрывается Частью D, включая покрытие Части D, которое интегрировано с большинством планов Medicare Advantage.С другой стороны, лекарства, вводимые в кабинете врача, такие как инъекции и инфузии, подпадают под действие Medicare Part B.

Часть B Покрытие

При развертывании пособия по ступенчатой ​​терапии Medicare Advantage для препаратов, покрываемых частью B Medicare, CMS пояснила, что в планах Advantage будет разрешено применять правила ступенчатой ​​терапии только для новых рецептов - участники, уже получающие препараты, покрываемые по части B, не будут подвергаться действию обратной терапии (т.е. им не пришлось бы прекращать прием препарата и переходить на более дешевую версию).

Учитывая ее неоднозначный характер, появление поэтапной терапии для препаратов, покрываемых Частью B в рамках планов Medicare Advantage, было встречено по-разному.

Планы медицинского обслуживания в целом восприняли эту идею, в то время как защитники интересов пациентов беспокоились, что это создаст новые барьеры между самыми тяжелыми пациентами Medicare и лекарствами, в которых они нуждаются.

Цель и реальность степ-терапии

Основная цель поэтапной терапии - снизить общие цены на рецепты, гарантируя, что пациенты будут использовать наиболее экономичное лечение своего состояния. Это, безусловно, похвальная цель.

Если генерическое лекарство будет работать так же хорошо, как и дорогостоящее лекарство, продаваемое врачу (или продаваемое непосредственно пациенту, как с помощью телевизионной рекламы), наши общие расходы на здравоохранение будут лучше, если в результате ступенчатой ​​терапии пациент будет принимать лекарство. вместо этого более дешевый препарат.

Однако, как и в большинстве случаев в сфере здравоохранения, не всегда все так просто. Пациенты с серьезными хроническими заболеваниями могут оказаться в сети сложной бюрократии, надеясь, что у их врача будет время помочь им разобраться в деталях, и надеясь, что в конечном итоге они найдут лекарство, которое подействует на них, - которое вполне может быть тем лекарством, которое их врач хотел прописать в первую очередь. Назвать это разочаровывающим опытом было бы преуменьшением.

Следующие шаги

Законодатели на уровне штатов и на федеральном уровне работают над тем, чтобы попытаться продеть эту иглу, надеясь найти решение, которое побудит пациентов и врачей использовать наиболее рентабельные лекарства (и наименее вредные в свете опиоидной эпидемии). В то же время они также стараются избегать ситуаций, в которых пациентам приходится ждать недели или месяцы, чтобы получить лекарства, которые, по мнению их врачей, с наибольшей вероятностью могут им помочь.