Распространенные ошибки с внешними кардиостимуляторами

Одна из самых больших странностей при неотложном лечении симптоматической брадикардии - это склонность пропустить введение атропина и сразу перейти к внешней стимуляции. Это обычный выбор среди парамедиков. Считается, что атропин вызывает такую ​​повышенную потребность в кислороде, что создает чрезмерную нагрузку на сердечную мышцу и может привести к инфаркту миокарда. Вместо этого, по идее, используйте чрескожную стимуляцию, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений без вредного воздействия атропина.

Не вдаваясь в дискуссию о том, является ли это подходящим выбором или нет, важно признать подводные камни использования внешней чрескожной стимуляции. Это далеко не панацея. Это высокоточная и низкочастотная процедура, которая вызывает больше затруднений в экстренной ситуации. Чтобы правильно управлять ритмом пациента при симптоматической брадикардии, необходимо убедиться, что он полностью понимает механику и клиническое использование внешнего чрескожного кардиостимулятора.

История стимуляции

Во-первых, кардиостимуляторы существуют столько же, сколько существует человеческое сердце. Он поставляется со своими собственными естественными кардиостимуляторами - действительно, каждая клетка сердечной мышцы может выполнять эту роль, если необходимо, - но использование электричества для запуска сердечного сокращения применяется с конца 1700-х годов, хотя и на лягушках.

Терапевтические кардиостимуляторы появились в клинической практике в середине 1900-х годов и с тех пор становятся все меньше и умнее. Существуют имплантируемые кардиостимуляторы, которые используются для пациентов с хронической сердечной аритмией. Чрескожные внешние кардиостимуляторы, в которых используются электроды, встроенные в пластыри, используются в больницах и за их пределами с 1985 года.

Машина

Существует несколько марок и моделей чрескожных внешних кардиостимуляторов, но все они имеют одинаковую базовую конструкцию. Кардиомонитор, способный снимать как минимум базовую непрерывную электрокардиограмму (ЭКГ) в одном окне, соединен с кардиостимулятором, который поставляется с двумя электродами. Электроды обычно встраивают в одноразовые предварительно загущенные клейкие подушечки. В большинстве современных моделей часть кардиостимулятора и электроды служат дефибриллятором.

Большинство из них также поставляются с принтером для записи ритма ЭКГ пациента и любых попыток его стимуляции или дефибрилляции. Многие устройства могут контролировать другие показатели жизненно важных функций, такие как неинвазивное кровяное давление (НИАД), пульсоксиметрию, капнографию в конце выдоха и т. Д. Есть некоторые приемы, которые мы можем сделать, используя эти другие показатели жизненно важных функций, чтобы помочь определить правильную стимуляцию.

У чрескожных кардиостимуляторов есть две переменные, которые должен контролировать лицо, осуществляющее уход: сила электрического импульса и частота импульсов в минуту. Скорость довольно очевидна. Это лечение симптоматической брадикардии, поэтому установка частоты должна быть быстрее, чем при аритмии пациента. Обычно мы стреляем по цифре около 80 в минуту. Это зависит от региона, поэтому обязательно проконсультируйтесь с вашим медицинским директором по поводу правильной частоты кардиостимуляции.

Сила электрического импульса измеряется в миллиамперах (миллиампердля знающих). Требуется минимальное количество энергии, чтобы преодолеть порог пациента, чтобы вызвать схватку. Этот порог индивидуален для каждого пациента, и наиболее распространенной ошибкой при использовании чрескожного кардиостимулятора является неспособность поднять энергию на достаточно высокий уровень. Чтобы еще больше усложнить ситуацию, существуют разные пороговые значения для проводящих путей сердца и самой сердечной мышцы, что означает, что ЭКГ может бытьСмотретькак будто кардиостимулятор работает, но сердечная мышца на самом деле не отвечает.

Присоединение устройства

Каждая модель индивидуальна, и очень важно, чтобы каждый воспитатель тратил время на ознакомление с устройством, которое он будет использовать в полевых условиях. При этом процедуры очень похожи для разных брендов.

Подушечки для кардиостимулятора должны быть прикреплены вместе с контрольными электродами. Когда чрескожные кардиостимуляторы и дефибрилляторы были отдельными устройствами, электроды для кардиостимуляторов приходилось размещать в стороне от электродов дефибриллятора в случае остановки сердца, что является законным поводом для беспокойства при игре с проводящей системой сердца пациента. Теперь, когда большинство чрескожных кардиостимуляторов выполняют функции дефибрилляторов, пластыри часто устанавливаются одинаково для обоих применений. Опять же, следуйте инструкциям производителя.

Терпениедолженбыть подключенным к кардиомонитору. Это важно. Для тех, кто знаком с принципом работы большинства ручных дефибрилляторов сердца, распространенной ошибкой является предположение, что электроды кардиостимулятора (электроды кардиостимулятора) могут также контролировать сердечный ритм пациента. Вот как работают дефибрилляторы, но дефибрилляторы производят однократный разряд, а затем возвращаются к отслеживанию ритма. Чрескожный кардиостимулятор постоянно подает импульсы и на самом деле не имеет возможности контролировать что-либо через подушечки для кардиостимулятора.

Убедитесь, что монитор ЭКГ настроен на считывание отведения через электроды для мониторинга, а не через электроды кардиостимулятора. Поскольку комбинация дефибриллятора / кардиостимулятора использует одни и те же пластыри для обоих методов электротерапии, очень легко настроить это неправильно. Если он настроен на чтение планшетов, многие устройства просто не будут работать при попытке стимуляции.

Стимулирование пациента

После того, как устройство правильно наложено и активировано, обратите внимание на выбросы кардиостимулятора на ЭКГ. Как только мы это получим, пора провести пациента:

1. Установите желаемую частоту ударов в минуту. Большинство устройств по умолчанию устанавливают уровень от 70 до 80, но этот показатель регулируется лицом, осуществляющим уход.
2. Увеличивайте уровень энергии до тех пор, пока импульсы не вызовут комплекс QRS, который известен какзахватывать. Монитор ЭКГ будет показывать сплошной всплеск для каждого импульса и при отслеживании каждого всплеска.немедленнос помощью комплекса QRS достигается захват (см. изображение выше).
3. Пощупайте радиальный пульс. Должен бытьрадиальныйпульс для каждого комплекса QRS, или это не помогает. Если пациент не перфузирует радиальный пульс, артериальное давление все еще слишком низкое, чтобы быть устойчивым.
4. Поднимите энергию на 10 миллиампер после точки захвата. Это снижает вероятность потери захвата в будущем.

Как только кардиостимулятор заработает и состояние пациента улучшится, рассмотрите возможность применения седативных препаратов. Эта штука безумно болит. С каждым импульсом будет происходить сильное сокращение скелетных мышц грудной стенки. Пациент может терпеть это несколько минут, но не слишком долго. Если это применяется в полевых условиях, пациента все равно необходимо доставить в больницу, прежде чем что-то более инвазивное (и менее болезненное) сможет заменить чрескожный кардиостимулятор.

Подводные камни чрескожной стимуляции

Три слова: захватить! Захватывать! Захватывать! Самая распространенная ошибка, которую я наблюдал при использовании внебольничного чрескожного кардиостимулятора, - это невозможность регистрации. Самая большая причина - неправильное считывание ЭКГ и уверенность в том, что запись произошла.

Когда кажется, что импульсы кардиостимулятора появляются прямо перед комплексами QRS, может показаться, что устройство помогает (см. Изображение выше). Есть несколько индикаторов, которые помогут избежать этой ошибки:

• Сравните ритм с предварительно заданным ритмом с тем, что, по мнению опекуна, является ритмом с заданным темпом. Истинный захват покажет другое формирование комплекса QRS, потому что фокус импульса исходит из другого места (гигантское пятно на груди размером с сердце, а не какое-то точечное место вдоль сердечного проводящего пути). Если формирование QRS не изменилось, захват маловероятен.
• Если количество пиков кардиостимулятора превышает количество комплексов QRS, мы еще не достигли захвата. На изображении выше есть три шипа, но только два комплекса QRS в части полосы без захвата.
• Если импульсы кардиостимулятора находятся на разном расстоянии от комплексов QRS, захвата не будет.
• Если у взрослого пациента энергия ниже 40 миллиампер, захват маловероятен. У большинства пациентов порог выше этого уровня. Поднимите его на ступеньку выше. Большинство устройств увеличивают энергию с шагом в пять или десять миллиампер.

QRS для каждого спайка; эврика! У нас есть захват!

Не так быстро ... у нас есть пульс? Электрический захват идентифицируется на ЭКГ, нофизическийзахват оценивается по жизненным показателям. Вторая наиболее распространенная ошибка, которую я вижу, - это отсутствие подтверждения физического захвата. Ищите эти признаки:

• Лучшим показателем является радиальный пульс для каждого QRS. Это говорит о том, что при каждом сердечном сокращении систолическое артериальное давление достигает не менее 80-90 мм рт. Ст.
• Уловка для трудных пациентов - это наблюдение за формой волны пульсоксиметрии. Если форма волны соответствует частоте QRS - чтодолженбыть тарифом, установленным на устройстве, или мы неВ самом делеесть захват - тогда мы знаем, что сердце сокращается с каждым QRS. Измерьте артериальное давление, чтобы убедиться, что оно устойчиво. Если он низкий, болюс жидкости может помочь решить проблему. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Избегайте использования пульса сонной артерии как индикатора физического захвата. Сокращения скелетных мышц, сопровождающие чрескожную кардиостимуляцию, действительно затрудняют определение пульса сонной артерии. Они там, но, может быть, не так быстро, как иноходец, и это главная причина проверить пульс в первую очередь.

Наконец, избавьтесь от боли. Существует по крайней мере один пример пациента, получившего ожоги от подушечек для кардиостимулятора, и пациенты почти всегда жалуются на боль от стимуляции скелетных мышц с помощью чрескожной стимуляции.