Единая форма выставления счетов UB-04 - это стандартная форма заявки, которую любой институциональный поставщик услуг может использовать для выставления счетов за претензии по медицинскому и психическому здоровью. Он напечатан красными чернилами на белой стандартной бумаге. Хотя эта форма была разработана центрами Medicare и Medicaid (CMS), она стала стандартной формой, используемой всеми страховыми компаниями.
Американская ассоциация больниц владеет авторскими правами на Официальное руководство по спецификациям данных UB-04, которое включает информацию, принятую Национальным единым комитетом по выставлению счетов.
Изображения героев / Getty ImagesКто может выставлять счета с использованием UB-04?
Любой институциональный провайдер может использовать UB-04 для выставления счетов за медицинские претензии. Это включает в себя:
- Общественные центры психического здоровья
- Комплексная амбулаторная реабилитация
- Больницы критического доступа
- Центры терминальной стадии почечной недостаточности
- Федеральные медицинские центры
- Лаборатории гистосовместимости
- Агентства домашнего здравоохранения
- Хосписы
- Больницы
- Индийские учреждения здравоохранения
- Организационно-закупочные организации
- Амбулаторные услуги физиотерапии
- Услуги трудотерапии
- Услуги по патологии речи
- Религиозные немедицинские учреждения здравоохранения
- Сельские поликлиники
- Учреждения квалифицированного сестринского ухода
Советы по подготовке UB-04
Чтобы заполнить форму точно и полностью, обязательно сделайте следующее:
- Уточняйте у каждого плательщика страховки, какие данные требуются.
- Убедитесь, что все данные введены правильно и точно в правильные поля.
- Введите страховую информацию, включая имя пациента, точно так, как оно указано в страховой карточке.
- При необходимости используйте правильные диагностические коды (ICD-10) и коды процедур (CPT / HCPCS), используя модификаторы.
- Используйте только физический адрес для поля местоположения сервисного центра.
- Включите информацию о национальном идентификаторе поставщика медицинских услуг (NPI), если это указано.
Более подробные инструкции можно найти на www.cms.gov или www.nubc.org.
Поля УБ-04
У UB-04 81 поле или строка. Они называются локаторами форм или «FL». Каждый локатор форм имеет уникальное назначение:
- Указатель формы 1: имя поставщика услуг выставления счетов, почтовый адрес, город, штат, почтовый индекс, телефон, факс и код страны.
- Указатель формы 2: имя получателя платежа, адрес, город, штат, почтовый индекс и идентификатор, если он отличается от поля 1
- Указатель формы 3: Контрольный номер пациента и номер медицинской карты вашего учреждения.
- Указатель формы 4: Тип счета (TOB). Это четырехзначный код, начинающийся с нуля, в соответствии с рекомендациями Национального единого биллингового комитета.
- Локатор формы 5: Федеральный налоговый номер вашего учреждения
- Указатель формы 6: Даты начала и окончания услуги, указанной в претензии, в формате MMDDYY (месяц, число, год).
- Локатор форм 7: Количество административно необходимых дней
- Локатор формы 8: имя пациента в формате "фамилия", "имя", "MI"
- Локатор формы 9: Почтовый адрес пациента, город, штат, почтовый индекс и код страны.
- Локатор формы 10: Дата рождения пациента в формате MMDDCCYY (месяц, день, век, год)
- Локатор формы 11: Пол пациента (M, F или U)
- Локатор формы 12: Дата поступления в формате MMDDCCYY
- Локатор формы 13: Час приема с использованием двузначного кода от 00 (полночь) до 23 (23:00).
- Локатор формы 14: Тип визита: 1 для неотложной помощи, 2 для срочного, 3 для факультативного, 4 для новорожденного, 5 для травмы, 9 для информации, недоступной.
- Локатор формы 15: Пункт отправления (источник приема)
- Локатор формы 16: Час выписки в том же формате, что и строка 13.
- Локатор формы 17: Статус выписки с использованием двузначных кодов из руководства NUBC.
- Локатор форм 18-28: коды состояния с использованием двузначных кодов из руководства NUBC до 11 случаев.
- Локатор формы 29: Состояние аварии (если применимо) с использованием двузначного кода состояния
- Локатор формы 30: Дата происшествия
- Локатор форм 31-34: Коды и даты возникновения с использованием руководства NUBC для кодов
- Локатор форм 35-36: Коды и даты диапазона вхождений в формате MMDDYY
- Локатор формы 37:Не используется
- Локатор формы 38: Имя и адрес ответственной стороны
- Локатор форм 39-41: Коды значений и суммы для особых обстоятельств из руководства NUBC
- Локатор формы 42: Коды доходов из руководства NUBC
- Указатель формы 43: Описание кода дохода, номер исключения для исследуемого устройства (IDE) или NDC (национальный код лекарства) по программе Medicaid.
- Указатель формы 44: HCPCS (система кодирования общих процедур здравоохранения), тарифы на размещение, коды тарифов HIPPS (система перспективных платежей медицинского страхования)
- Локатор форм 45: Сроки обслуживания
- Локатор формы 46: Сервисные единицы
- Локатор формы 47: Общая стоимость
- Поиск формы 48: Непокрытые платежи
- Локатор формы 49: Страница_из_ и дата создания
- Указатель формы 50: Идентификация плательщика (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
- Указатель формы 51: Идентификатор плана медицинского обслуживания (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
- Локатор формы 52: выпуск информации (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
- Указатель формы 53: Назначение льгот (а) Основное, (б) Среднее и (в) Высшее
- Указатель формы 54: Предыдущие выплаты (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Указатель формы 55: Предполагаемая сумма к оплате (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Указатель формы 56: Национальный идентификатор поставщика услуг выставления счетов (NPI)
- Указатель формы 57: ID другого поставщика (а) основной, (б) вторичный и (в) третичный
- Указатель формы 58: Имя застрахованного (а) основного, (б) вторичного и (в) третичного
- Локатор формы 59: Родственные отношения пациента (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Указатель формы 60: Уникальный идентификатор страхователя (а) основной, (б) вторичный и (в) третичный
- Указатель формы 61: Название страховой группы (а) основная, (б) вторичная и (в) третичная.
- Указатель формы 62: Номер страховой группы (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная.
- Локатор формы 63: Код разрешения на лечение (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Указатель формы 64: Контрольный номер документа, также называемый внутренним контрольным номером (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
- Указатель формы 65: Название работодателя застрахованного лица (а) основной, (б) вторичный и (в) высший
- Локатор форм 66: Диагностические коды (ICD)
- Локатор формы 67: Код основного диагноза, другой диагноз и индикаторы наличия при поступлении (POA)
- Локатор формы 68:Не используется
- Локатор формы 69: Допустимые коды диагноза
- Локатор формы 70: Коды причин посещения пациентом
- Локатор формы 71: Код предполагаемой платежной системы (PPS)
- Локатор формы 72: Код внешней причины травмы и индикатор POA
- Локатор формы 73:Не используется
- Локатор формы 74: Код и дата другой процедуры
- Локатор формы 75:Не используется
- Указатель формы 76: NPI, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя обслуживающего поставщика.
- Локатор формы 77: Оперативный врач NPI, ID, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Указатель формы 78: NPI другого поставщика, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Указатель формы 79: NPI другого поставщика, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Локатор формы 80: Замечания
- Локатор формы 81: таксономический код и квалификатор
