Выставление баланса происходит после того, как вы оплатили свою франшизу, сострахование или доплату, а ваша страховая компания также оплатила все, что она обязана оплатить, в счет вашего медицинского счета. Если по этому счету все еще есть задолженность, и врач или больница ожидают, что вы оплатите эту сумму, вам будет выставлен счет.
Маноп Пимсит / EyeEm / Getty ImagesЗаконно ли выставление счетов по балансу?
Иногда это законно, а иногда нет; это зависит от обстоятельств и законов вашего штата о страховании.
Незаконный
Биллинг баланса обычнонезаконно:
- Если у вас есть Medicare и вы пользуетесь услугами поставщика медицинских услуг, который принимает назначение Medicare
- Если у вас есть Medicaid и ваш поставщик медицинских услуг имеет соглашение с Medicaid
- Когда ваш врач или больница заключили договор с вашим планом медицинского страхования и выставляют вам счет больше, чем позволяет этот договор.
В каждом из этих случаев соглашение между поставщиком медицинских услуг и Medicare, Medicaid или вашей страховой компанией включает пункт, запрещающий выставление счетов за баланс.
Например, когда больница регистрируется в Medicare для приема пациентов в Medicare, она должна согласиться принять согласованную ставку Medicare, включая ваш франшизу и / или платеж по совместному страхованию, в качестве оплаты в полном объеме. Это называетсяпринятие задания по программе Medicare.
Юридический
Биллинг баланса обычно является законным:
- Когда вы обращаетесь к поставщику медицинских услуг,неиметь отношения или договор со своим страховщиком (включая Medicare или Medicaid)
- Когда вы получаете услуги, не покрываемые вашим полисом медицинского страхования, даже если вы получаете эти услуги от поставщика, заключившего договор с вашим планом медицинского страхования.
Первый случай (поставщик, не имеющий отношения к страховщику) является обычным, если вы обращаетесь за помощью за пределами сети вашего плана медицинского страхования. В зависимости от того, как структурирован ваш план, он может покрывать некоторые внесетевые расходы от вашего имени. Но поставщик услуг, не входящий в сеть, не обязан принимать платеж вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме. Они могут выслать вам счет на оставшуюся часть расходов, даже если она превышает доплату или франшизу вне сети вашего плана. (Некоторые планы медицинского страхования, особенно HMO и EPO, просто не покрывают неэкстренные услуги вне сети, что означает, что они не покроют даже часть счета, если вы решите выйти за пределы сети плана.)
Ситуация может возникнуть в случае получения услуг, которые не покрываются страховкой, например, если вы проходите косметические процедуры, которые не считаются необходимыми с медицинской точки зрения. В этом случае вы будете нести ответственность за весь счет, и ваш страховщик не будет требовать от поставщика медицинских услуг списания какой-либо части счета - требование будет просто отклонено.
Поскольку медицинское страхование регулируется каждым штатом, законы штата могут влиять на то, является ли выставление баланса законным и когда оно является законным. В некоторых штатах есть особые законы о выставлении счетов по балансу - обычно в случаях, когда у пациента не было разумной альтернативы, которая не привела бы к счету по балансу.
Фонд Содружества располагает обширным ресурсом с подробной информацией о законах штата, касающихся «неожиданного» выставления счетов по счету, которое происходит в экстренных ситуациях или когда пациент непреднамеренно видит поставщика, не входящего в сеть, в учреждении внутри сети.
И, как описано ниже, новый федеральный закон запретит "неожиданное" выставление балансовых счетов с 2022 года, защищая людей от балансовых счетов в экстренных ситуациях и когда поставщик, не входящий в сеть, оказывает услуги на внутрисетевом объекте.
Как работает оплата баланса
Когда вы получаете лечение от врача, больницы или другого поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть поставщиков вашей страховой компании (или, если у вас есть Medicare, от поставщика, который полностью отказался от Medicare, что редко, но применяется в некоторых случаях), этот поставщик медицинских услуг может взимать с вас столько, сколько он или она хочет.
Поскольку ваша страховая компания не оговаривала какие-либо ставки с этим поставщиком, он или она не связаны контрактом с вашим планом медицинского страхования.
Ограничение сборов по программе Medicare
Если у вас есть Medicare, а ваш врач не участвует в программе, но не полностью отказался от участия в программе Medicare, с вас может взиматься плата на 15% больше, чем разрешенная сумма Medicare за получаемую вами услугу (в некоторых штатах установлен более низкий предел).
Это ограничение в размере 15% известно как предельный платеж, и в некоторых случаях оно служит ограничением для выставления счетов за баланс. Если ваш врач полностью отказался от Medicare, он вообще не сможет выставить счет Medicare, и вы будете нести ответственность за полную стоимость вашего визита.
Если ваша медицинская страховая компания соглашается выплачивать процент от вашего внесетевого обслуживания, план медицинского страхования не выплачивает процент от того, чтофактически выставлен счет. Вместо этого он платит процент от того, что говоритдолжен был быть выставлен счет,иначе известная как разумная и обычная сумма.
Как вы могли догадаться, разумная и общепринятая сумма обычно меньше суммы, выставленной вам на самом деле. Баланс возникает из-за разрыва между тем, что ваша страховая компания считает разумным и общепринятым, и тем, что фактически взимает врач или больница.
Пример
Давайте рассмотрим пример госпитализации с совместным страхованием 20% для госпитализации внутри сети и совместным страхованием 40% для госпитализации вне сети.
В этом сценарии мы предположим, что человек уже выполнил свою внутрисетевую франшизу в размере 1000 долларов США и франшизу вне сети в размере 2000 долларов США в начале года (поэтому в примере рассматривается только совместное страхование).
И мы также предположим, что в плане медицинского обслуживания есть максимальная сумма наличных средств в размере 6000 долларов США для обслуживания внутри сети, но нет ограничения на оплату наличных средств для обслуживания вне сети:
Когда происходит оплата баланса?
В Соединенных Штатах выставление баланса обычно происходит, когда вы получаете обслуживание у врача или в больнице, которая не входит в сеть поставщиков вашей медицинской страховой компании или не принимает ставки Medicare или Medicaid в качестве оплаты в полном объеме.
Если у вас есть программа Medicare, а ваш врач полностью отказался от участия в программе Medicare, вы несете ответственность за полную оплату счета. Но если ваш врач не отказался от участия, но просто не принимает назначение в Medicare (т.е. не принимает сумму, которую Medicare выплачивает в качестве оплаты в полном объеме), вам может быть выставлен счет на 15% больше, чем допустимая плата Medicare. в дополнение к вашей регулярной франшизе и / или выплате сострахования.
Счета с неожиданным балансом
Получение помощи от поставщика услуг вне сети может произойти неожиданно, даже если вы попытаетесь оставаться в сети. Это может произойти в экстренных ситуациях - когда вы просто не можете сказать, где вас лечат, или у вас нет времени добраться до медицинского учреждения, входящего в сеть, - или когда вас обслуживают поставщики, не входящие в сеть, которые работают внутри сети. сетевые объекты.
Например, вы идете в больницу, входящую в сеть, но рентгенолог, считывающий ваши рентгеновские снимки, не входит в сеть. Счет из больницы отражает внутрисетевой тариф и не подлежит балансовому счету, но у радиолога нет контракта с вашим страховщиком, поэтому он может взимать с вас все, что пожелает, и может свободно оплачивать счет (при условии различные государственные и федеральные правила, описанные ниже).
Подобные ситуации возникают с:
- Анестезиологи
- Патологи (врачи-лаборанты)
- Неонатологи (врачи для новорожденных)
- Интенсивы (врачи, специализирующиеся на пациентах интенсивной терапии)
- Госпиталисты (врачи, специализирующиеся на госпитализированных пациентах)
- Радиологи (врачи, интерпретирующие рентгеновские снимки и сканирование)
- Врачи скорой помощи
- Услуги скорой помощи, чтобы доставить вас в больницу, особенно услуги авиации, где выставление счетов пугающе распространено.
- Поставщики медицинского оборудования длительного пользования (компании, которые предоставляют костыли, подтяжки, инвалидные коляски и т. Д., Которые необходимы людям после медицинских процедур)
Это также может произойти с услугами, полученными от поставщика, выбранного кем-то другим, например, когда у вас есть мазок Папаниколау или биопсия, сделанная в кабинете вашего врача, или кровь, сделанная вашей домашней медсестрой. Если ваш врач или медсестра отправят образец в лабораторию, не входящую в сеть, эта лаборатория может оплатить вам счет.
Эти «неожиданные» ситуации выставления счетов с балансом особенно раздражают пациентов, которые часто считают, что до тех пор, пока они выберут внутрисетевое медицинское учреждение, все их услуги будут покрываться в соответствии с внутрисетевыми условиями их плана медицинского обслуживания.
Чтобы решить эту проблему, несколько штатов ввели правила защиты потребителей, которые ограничивают неожиданное выставление счетов. Важно отметить, что правила штата обычно применяются только к планам медицинского страхования, регулируемым штатом. Планы самострахования, которые используют большинство крупных работодателей, регулируются федеральным законом, в соответствии с ERISA и не подпадают под действие законов штата (федеральные правила, описанные ниже, вступят в силу в 2022 году для решения проблемы выставления счетов с неожиданным остатком. по всей стране, как в планах здравоохранения, регулируемых государством, так и на федеральном уровне).
Например:
- Аризона приняла законопроект Сената 1441 в 2017 году. Он был принят в 2019 году и позволяет пациентам, получившим неожиданный счет (от поставщика вне сети, который оказывал услуги в внутрисетевом учреждении) в размере 1000 долларов или более, обращаться в арбитраж. Арбитражный процесс разрешает спор между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией, освобождая пациента от ответственности за счет.
- Нью-Йорк защищает пациентов от неожиданного выставления счетов с 2015 года.
- Калифорния приняла AB72 в 2016 году; он применяется к планам, выпущенным или возобновленным 1 июля 2017 г. или после этой даты, и избавляет пациентов от необходимости оплачивать внесетевые платежи за обслуживание, полученное в медицинских учреждениях, входящих в сеть.
- Флорида ввела в действие HB221 в 2016 году. Закон защищает пациентов от неожиданного выставления счетов в экстренных ситуациях и в ситуациях, когда пациент обращается за помощью в медицинском учреждении, входящем в сеть, а затем его лечит - без другого выбора - поставщик вне сети в пределах сети. средство.
- Монтана приняла серию законопроектов, чтобы защитить пациентов от выставления счетов поставщиками санитарной авиации.
- Теннесси ввел в действие SB1869 в 2018 году. Закон требует, чтобы медицинские учреждения сообщали пациентам в письменной форме и до начала лечения, если какой-либо из поставщиков медицинских услуг в учреждении не входит в сеть со страховкой пациента. А страховщики вне сети, работающие в учреждении, входящем в сеть со страховкой пациента, не могут сбалансировать счет пациента, если они также не предоставили пациенту письменное уведомление об отсутствии внутрисетевого страхового покрытия для своих услуг.
- Колорадо, Техас, Невада и Вашингтон в 2019 году приняли законы, защищающие пациентов от неожиданных балансовых счетов (в некоторых случаях они были усовершенствованием существующих законов).
В течение нескольких лет штаты работали над защитой потребителей от неожиданного выставления счетов по счету, но, как отмечалось выше, эти правила штата не защищают людей с самострахованными планами медицинского страхования, спонсируемыми работодателем, которые охватывают большинство людей, которые спонсируются работодателем. покрытие.
Идея о том, что пациенты не должны оплачивать дополнительные, неожиданные расходы, уже давно получила широкую поддержку со стороны обеих партий только потому, что они нуждались в неотложной помощи или случайно получили помощь от поставщика, не входящего в их сеть, несмотря на то, что они намеренно выбрали врача сетевое медицинское учреждение. Однако возникли разногласия относительно того, как следует поступать в таких ситуациях - должна ли страховщик платить больше или поставщик вне сети должен принимать более низкие платежи? Это разногласие сорвало многочисленные попытки федерального законодательства решить проблему неожиданного выставления счетов.
Но Закон о консолидированных ассигнованиях 2021 года, который был принят в декабре 2020 года, включает широкие положения для защиты потребителей от неожиданного выставления счетов с 2022 года. Закон применяется как к самострахованным, так и к полностью застрахованным планам, включая устаревшие планы, спонсируемые работодателем. планы и индивидуальные рыночные планы.
Он защищает потребителей от неожиданной платы за выставление счетов практически во всех чрезвычайных ситуациях и ситуациях, когда поставщики услуг вне сети предлагают услуги на объектах внутри сети, но есть заметное исключение для платы за наземную скорую помощь. Это по-прежнему вызывает беспокойство, поскольку наземная скорая помощь входит в число поставщиков медицинских услуг, которые с большей вероятностью будут оплачивать счета пациентам и с меньшей вероятностью будут подключены к сети, и пациенты обычно не имеют права голоса в том, какой поставщик скорой помощи приходит им на помощь в чрезвычайной ситуации. Но, за исключением наземных машин скорой помощи, с 2022 года пациенты больше не будут подвергаться неожиданным балансовым счетам.
Балансированное выставление счетов в других ситуациях (например, пациент просто решает использовать внесетевого провайдера) по-прежнему будет разрешено.
Балансных счетов обычно не происходит с внутрисетевыми поставщиками услуг или поставщиками, которые принимают назначение Medicare. Это потому, что, если они выставят вам счет, они нарушают условия своего контракта с вашей страховой компанией или программой Medicare. Они могут потерять контракт, столкнуться с штрафом, понести суровое наказание, а в некоторых случаях даже столкнуться с уголовным обвинением.
Исключение составляют случаи, когда вы пользуетесь услугами провайдера, входящего в сеть, но получаете услугу, не покрываемую вашей медицинской страховкой. Поскольку страховщик не оговаривает ставки на услуги, которые не покрывает, вы не защищены этой скидкой, оговоренной страховщиком. Поставщик может взимать любую плату, которую он или она пожелает, и вы несете ответственность за весь счет.
Если вы получили неожиданный остаток на счете
Получение балансового счета - стрессовое испытание, особенно если вы этого не ожидали. Вы уже оплатили франшизу и сострахование, а затем получили существенный дополнительный счет - что вы будете делать дальше?
Во-первых, вам нужно попытаться выяснить, является ли счет на баланс законным или нет. Если поставщик медицинских услуг входит в сеть вашей страховой компании, или у вас есть программы Medicare или Medicaid, и ваш поставщик принимает это покрытие, возможно, счет баланса был ошибкой (или, в редких случаях, прямым мошенничеством).
Если вы считаете, что счет был ошибкой, обратитесь в расчетную службу поставщика медицинских услуг и задайте вопросы. Записывайте, что они вам говорят, чтобы при необходимости вы могли подать апелляцию в страховой отдел вашего штата.
Если в офисе поставщика медицинских услуг выясняется, что счет не был ошибкой и что вы действительно должны деньги, подумайте о ситуации - допустили ли вы ошибку и выбрали врача вне сети? Или вы пошли в учреждение, входящее в сеть, а затем неожиданно закончили тем, что получили помощь от поставщика, не входящего в сеть вашей страховой компании?
Если вы отправились в учреждение, входящее в сеть, но в конечном итоге случайно получили помощь от поставщика, не входящего в сеть, который там работает, обратитесь в отдел страхования вашего штата, чтобы узнать, существуют ли в вашем штате какие-либо средства защиты потребителей на случай подобных ситуаций ( как отмечалось выше, федеральные средства защиты будут действовать с 2022 г.).
В вашем штате могут быть правила, которые требуют, чтобы учреждение и / или поставщик медицинских услуг уведомили вас о возможных платах за внесетевые услуги до того, как вы получите лечение.
В противном случае, возможно, вам не удастся избежать счета сальдо, но вы все равно сможете его уменьшить. Точно так же, если вы решили обратиться к провайдеру, не входящему в сеть, на самом деле нет никакого способа обойти тот факт, что вам придется платить по счету, но вы можете заплатить меньше, чем вы выставлен счет.
Договориться с медицинским офисом
Если вы получили законный счет на остаток средств, вы можете попросить медицинский офис немного расслабиться. Они могут согласиться на план платежей и не отправлять ваш счет в инкассо, пока вы продолжаете производить платежи.
Или они могут пожелать уменьшить ваш общий счет, если вы согласитесь внести определенную сумму авансом. Будьте вежливы и вежливы, но объясните, что счет застал вас врасплох, и если он вызывает у вас значительные финансовые трудности, объясните и это.
Врач предпочел бы получить хотя бы часть выставленной суммы, чем ждать, пока счет будет отправлен в инкассо, поэтому чем раньше вы свяжетесь с ними, тем лучше.
Договоритесь с вашей страховой компанией
Вы также можете договориться со своим страховщиком. Если ваш страховщик уже оплатил внесетевую ставку в соответствии с разумным и обычным платежом, у вас возникнут трудности с подачей официальной апелляции, поскольку страховщикна самом деле не отрицал вашу претензию. Он оплатил ваш иск, но по тарифу вне сети.
Вместо этого запросите пересмотр. Вы хотите, чтобы ваша страховая компания пересмотреть решение покрыть это как оказание помощи вне сети, и вместо этого покрыть это как обслуживание внутри сети. Вам больше повезет с этим подходом, если у вас есть веские медицинские или материально-технические причины для выбора поставщика вне сети.
Если вы чувствуете, что ваша страховая компания обошлась с вами несправедливо, следуйте внутреннему процессу рассмотрения жалоб вашего плана медицинского страхования.
Вы можете получить информацию о процессе разрешения претензий вашей страховой компании в справочнике по льготам или в отделе кадров. Если это не решит проблему, вы можете подать жалобу в отдел страхования вашего штата. Найдите контактную информацию вашего Департамента страхования, щелкнув свой штат на этой карте.
Если ваш план медицинского страхования является самофинансируемым, то есть ваш работодатель является лицом, фактически оплачивающим медицинские счета, даже если страховая компания может управлять планом, тогда ваш план медицинского страхования не будет подпадать под юрисдикцию департамента страхования вашего штата.
Самофинансируемые планы вместо этого регулируются Управлением по выплате пособий сотрудникам Министерства труда. Дополнительную информацию можно получить на веб-странице EBSA по оказанию помощи потребителям или позвонив консультанту EBSA по вопросам льгот по телефону 1-866-444-3272.
Если вы знаете, что вам будет выставлен счет по закону
Если вы заранее знаете, что будете использовать поставщика вне сети или поставщика, который не принимает назначение Medicare, у вас есть несколько вариантов. Однако ни один из них не является простым и требует переговоров.
Спросите приблизительную стоимость услуг провайдера. Затем спросите своего страховщика, какую плату за эту услугу они считают разумной и обычной. Получить ответ на этот вопрос может быть сложно, но будьте настойчивы.
После того, как у вас будет оценка того, сколько будет взимать ваш поставщик услуг и сколько будет платить ваша страховая компания, вы будете знать, насколько далеко расходятся эти цифры и каков ваш финансовый риск. Обладая этой информацией, вы можете сократить разрыв. Есть только два способа сделать это: заставить вашего провайдера взимать меньшую плату или заставить вашего страховщика платить больше.
Спросите поставщика, примет ли он или она разумную и обычную ставку вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме. Если да, получите соглашение в письменной форме, включая пункт о безальтернативном выставлении счетов.
Если ваш поставщик услуг не принимает разумную и обычную ставку в качестве оплаты в полном объеме, начните работу со своей страховой компанией. Попросите страховщика увеличить сумму, которую они называют разумной и обычной для данного конкретного случая.
Представьте убедительный аргумент, указав, почему ваш случай является более сложным, трудным или требует много времени для рассмотрения, чем средний случай, на котором страховщик основывает свои разумные и обычные обвинения.
Одноразовый контракт
Другой вариант - попросить страховщика согласовать индивидуальный договор. с вашим поставщиком вне сети для этой конкретной услуги.
Индивидуальный контракт с большей вероятностью будет одобрен, если поставщик предлагает специализированные услуги, которые недоступны у локально доступных внутрисетевых поставщиков, или если поставщик может заявить страховщику, что услуги, которые они предоставляют в конечном итоге обойдется страховой компании дешевле.
Иногда они могут договориться о разовом контракте на сумму, которую ваш страховщик обычно платит своим внутрисетевым поставщикам. Иногда они соглашаются на индивидуальный контракт со ставкой дисконтирования, которую ваш врач принимает от страховых компаний, с которыми она уже сотрудничает.
Или, иногда, они могут договориться о разовом контракте на процент от суммы, выставленной поставщиком. Каким бы ни было соглашение, убедитесь, что оно включает пункт о запрете на выставление счетов.
Спросите ставку совместного страхования в сети
Если все эти варианты не срабатывают, вы можете попросить своего страховщика покрыть это обслуживание вне сети, используя вашу ставку совместного страхования внутри сети. Хотя это не помешает выставлению счетов, по крайней мере, ваш страховщик будет оплачивать более высокий процент от счета, поскольку ваше совместное страхование для обслуживания внутри сети ниже, чем для обслуживания вне сети.
Если вы выбираете этот вариант, имейте убедительные аргументы в пользу того, почему страховщик должен рассматривать это как внутрисетевое. Например, нет местных сетевых хирургов, имеющих опыт проведения вашей конкретной хирургической процедуры, или уровень осложнений у сетевых хирургов значительно выше, чем у вашего хирурга, не входящего в сеть.
Профилактика
Постарайтесь предотвратить выставление счетов, оставаясь в сети и убедившись, что ваша страховая компания покрывает услуги, которые вы получаете, и что вы соблюдаете все требования предварительной авторизации. Если вам нужно сделать рентген, МРТ, компьютерную томографию или ПЭТ-сканирование, убедитесь, что центр визуализациии радиолог кто будет читать ваше сканирование, находятся в сети.
Если вы планируете операцию, спросите, есть ли в сети анестезиологи. Если вам предстоит операция на колене, спросите, входит ли в вашу страховую сеть поставщик костылей и коленного бандажа. Чем больше вопросов вы зададите, тем меньше вероятность того, что вас удивят непредвиденные счета после завершения медицинского обслуживания.
-after-job-loss.jpg)
