Если у вас есть медицинская страховка и вам требовалась серьезная медицинская помощь, а иногда даже незначительная помощь, вы, вероятно, столкнулись с ситуацией, когда компания не будет платить. Они могут отказать в иске полностью или в большей его части.Вы должны просто принять их отказ в покрытии вашего медицинского требования? Нет. На самом деле есть вещи, которые вы можете сделать. Вот несколько полезных советов.
Внимательно ознакомьтесь с вашей политикой, чтобы определить, была ли претензия отклонена на законных основаниях.
Ваша медицинская страховая компания могла интерпретировать пункт в вашем полисе иначе, чем вы его понимаете. Уважайте свое чувство справедливости и то, что вы ожидаете от политики. Если решение звучит несправедливо, есть шанс, что это не так. Как минимум, если претензия отклонена, вам следует связаться со страховой компанией, чтобы попросить подробное объяснение отказа.
Обратитесь за помощью к своему страховому агенту или в отдел кадров.
Страховой агент, у которого вы приобрели страховку, или ваш менеджер по медицинскому страхованию на вашей работе (в отделе кадров) обязаны убедиться, что страховое покрытие защищает ваши интересы. Свяжитесь с ними для поддержки в оспаривании любых отказов в медицинском обслуживании. В зависимости от ситуации они смогут помочь вам разобраться в претензиях и процессе апелляции, разобраться в вашем объяснении льгот и связаться со страховщиком от вашего имени.
И если вы сможете заручиться поддержкой своего врача в своем заявлении, у вас будет больше шансов успешно оспорить отказ в заявлении.
Свяжитесь со страховой компанией напрямую
Если ваш страховой агент или отдел кадров не могут помочь решить вашу проблему в течение 30 дней, позвоните в страховую компанию самостоятельно. Будьте вежливы, но настойчивы и продолжайте подниматься по служебной лестнице. Обязательно записывайте все телефонные звонки, включая имена и должности всех, с кем вы разговариваете, а также ссылочный номер звонка (иногда называемый номером билета), связанный с звонком. После каждого звонка отправляйте краткое письмо с изложением вашего понимания разговора и запрашивайте письменный ответ в течение 30 дней.
Начните с человека, который отклонил вашу претензию, а затем напишите его руководителю. Включите номер вашего полиса, копии всех соответствующих форм, счетов и подтверждающих документов, а также четкое и краткое описание проблемы. Вы должны потребовать от страховщика дать письменный ответ в течение трех недель. Сохраняйте копии всей переписки. Обязательно отправляйте письма заказным письмом и сохраняйте копии квитанций. Объясните, какие негативные последствия имеет отказ в удовлетворении вашего иска. Используйте вежливый, бесстрастный тон и избегайте грубых или обвиняющих высказываний.
Ваше право на обжалование отказа в иске защищено
До тех пор, пока ваш план медицинского страхования не истек, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) гарантирует вам право обжаловать отклонения требований. У вас есть право на внутреннюю апелляцию, проводимую вашей страховой компанией. Но если они по-прежнему отклонят вашу жалобу, вы также имеете право на независимую внешнюю апелляцию. Этот процесс апелляции применяется как к отказу до обслуживания, так и после отказа, поэтому, если вы пытаетесь получить предварительное разрешение на обслуживание, которое вы еще не получили, и ваша страховая компания отклоняет ваш запрос, ваше право на апелляцию защищено.
Внешние обзоры могут быть мощным инструментом. Например, Департамент регулируемого здравоохранения Калифорнии, который проводит независимые внешние проверки, отменил от 60 до 80% отказов в претензиях, рассмотренных в 2016 году. Нет ничего плохого в том, чтобы запросить внутреннюю апелляцию и затем передать ее в внешняя привлекательность, и вполне может закончиться в вашу пользу.
Еще до того, как расширенные права ACA вступили в силу, исследование Счетной палаты правительства показало, что значительная часть обжалованных требований была решена в пользу страхователя (анализ охватил множество штатов, и апелляции привели к отмене решений страховщиков. от 39 до 59% случаев).
Департамент государственного страхования может вам помочь
В каждом штате есть комиссар по страхованию, который отвечает за надзор за страховыми продуктами в штате. Вы можете найти комиссара по страхованию и департамент страхования своего штата, посетив веб-сайт Национальной ассоциации комиссаров по страхованию. Помощь потребителям в вопросах страхования является важной частью работы департамента страхования, поэтому не стесняйтесь обращаться за помощью.
Как только вы объясните свою ситуацию представителю службы поддержки потребителей, он сообщит вам, что делать дальше. Однако имейте в виду, что отделы государственного страхования не регулируют планы группового медицинского страхования с самострахованием, а планы с самострахованием охватывают две трети работников с покрытием, спонсируемым работодателем в США. Планы самострахования регулируются в соответствии с Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года, который является федеральным законом. Таким образом, если у вас есть страховое покрытие в рамках плана, спонсируемого самострахованием работодателя, страховой департамент вашего штата сможет указать вам правильное направление, но возможно, не сможет принять непосредственное участие от вашего имени. Но положение ACA о внутренних и внешних апелляциях действительно применимо к планам с самострахованием, если они не отменены.
Убедитесь, что претензия была правильно закодирована и подана
В большинстве случаев страхователи не подают претензии своим страховщикам. Вместо этого врачи и больницы подают иски от имени своих пациентов. Пока вы остаетесь в сети поставщиков вашего страхового плана, процесс подачи заявления и, во многих случаях, процесс предварительной сертификации будет осуществляться вашим врачом, поликлиникой или больницей.
Но иногда случаются ошибки. Коды выставления счетов могут быть неверными или в претензии могут быть несоответствия. Если вы получили объяснение льгот, в котором указано, что требование было отклонено и вы должны оплатить счет самостоятельно, убедитесь, что вы полностью понимаете причину, прежде чем разбивать свою чековую книжку. Позвоните и в страховую компанию, и в медицинский офис - если вы можете пригласить их на конференц-связь, это даже лучше. Убедитесь, что в заявлении нет ошибок, а причина отказа объяснена за вас. На этом этапе отказ в претензии все еще может быть ошибочным, и вы все равно имеете право подать апелляцию. Но, по крайней мере, вы убедились, что это не так просто, как неправильный код биллинга, который вызывает отказ в претензии.
Если вы обратитесь к поставщику услуг, не входящему в сеть, вам, скорее всего, придется подать иск самостоятельно. Врач или больница могут заставить вас заплатить аванс, а затем потребовать возмещения от вашей страховой компании; Сумма, которую вы можете рассчитывать на получение, зависит от типа вашего покрытия, от того, выполнили ли вы свою франшизу вне сети, а также от конкретных деталей ваших льгот (некоторые планы не покрывают расходы вне сети забота вообще, в то время как другие оплатят часть расходов). Убедитесь, что вы понимаете требования вашего плана к подаче заявлений вне сети, поскольку они обычно должны быть поданы в течение определенного периода времени (обычно год или два). Если вы не знаете, как подать иск, позвоните своему страховщику и попросите о помощи. И если вы в конечном итоге получите отказ в иске, позвоните им и попросите объяснить вам причину, поскольку возможно, что это может быть просто ошибка в том, как был подан иск.
Если ваше лечение проводилось вне сети, не существует согласованного с сетью тарифа, применимого к полученным вами медицинским услугам. В целом, даже если ваш план медицинского обслуживания покрывает внесетевые услуги, они захотят заплатить значительно меньше, чем счета врача, и врач не обязан принимать сумму страховщика в качестве оплаты в полном объеме (здесь в игру вступает биллинг баланса). Но если ваша страховая компания платит меньше, чем вы ожидали, за предоставленное обслуживание, проверьте, какова обычная ставка за эту услугу в вашем районе, и знайте, что вы можете оспорить своего страховщика, если она кажется обычной и привычной. allow значительно ниже среднего (опять же, это при условии, что ваш план медицинского обслуживания включает покрытие для обслуживания вне сети; если у вас есть EPO или HMO, вы, вероятно, не имеете никакого покрытия для неэкстренного обслуживания, полученного за пределами вашей сети. сеть поставщиков плана).
Разберитесь с вашими потребностями в оплате
Люди иногда думают, что их требование было отклонено, когда на самом деле им просто нужно оплатить наличные расходы, связанные с их покрытием. Важно прочитать объяснение льгот, которое вам присылает ваш страховщик, так как в нем будет разъяснено, почему вас просят оплатить часть или все претензии.
Например, предположим, что у вас есть план с франшизой в размере 5000 долларов, и вы еще не получали никакой медицинской помощи в этом году. Затем у вас есть МРТ (магнитно-резонансная томография), стоимость которой составляет 2000 долларов. Предполагая, что центр визуализации входит в сеть вашего плана медицинского страхования, ваша страховая компания, вероятно, будет иметь скидку, согласованную сетью с центром визуализации, - скажем, это 1300 долларов. Затем страховщик сообщит вам и центру обработки изображений, что они не оплачивают счет, потому что вы еще не выполнили свою франшизу. Все 1300 долларов будут учтены в вашей франшизе в размере 5000 долларов, и центр визуализации пришлет вам счет на 1300 долларов.
Но это не значит, что ваше требование было отклонено. Он по-прежнему был «покрыт», но покрытые услуги засчитываются в вашу франшизу до тех пор, пока вы не выплатите полную сумму вашей франшизы. Только после того, как вы выполнили свою франшизу, они полностью или частично оплачиваются вашей страховкой (обратите внимание, что претензии в отношении некоторых услуг, таких как посещение офиса или рецепты, могут быть оплачены вашим планом страхования - либо полностью или когда вы несете ответственность только за доплату - даже до того, как вы получите свою франшизу; сценарий, который мы описываем здесь с МРТ, применим к услугам, к которым применяется франшиза). Допустим, МРТ показала повреждение вашего колена, требующее операции, и ваша страховая компания соглашается, что это необходимо с медицинской точки зрения. Если операция обойдется в 30 000 долларов, ваша страховка оплатит почти весь счет, так как вам нужно будет заплатить еще 3700 долларов, прежде чем ваша франшиза будет покрыта. После этого вы можете иметь или не иметь сострахование до того, как вы достигнете максимальной суммы наличных средств вашего плана. Но все услуги, включая МРТ, по-прежнему считаются покрываемыми услугами, и претензия не была отклонена, даже если вам пришлось оплатить полную (согласованную сетью) стоимость МРТ.
Если ничего не помогает, обратитесь в СМИ или к юристу.
Если вы уверены, что ваше заявление должно было быть покрыто, но оно все еще отклоняется, иногда можно связаться со СМИ. В последние годы были случаи, когда отказы в исках отменялись после того, как к ним подключились репортеры.
Вы также можете связаться с адвокатом, хотя гонорары адвокату могут сделать это неэффективным для небольших претензий.
Слово от Verywell
Существуют и другие ресурсы, которые могут помочь вам в получении информации и поддержки в получении медицинского страхования и возмещения, которых вы заслуживаете. Вы можете связаться с этими группами для получения дополнительной помощи.
Потребительская коалиция за качественное здравоохранение
1612 К ул., Офис 400
Вашингтон, округ Колумбия, 20006
Телефон: 202-789-3606
Сайт: http://www.consumers.org
Потребители за качественный уход
1750 Ocean Park Ave., Люкс. 200
Санта-Моника, Калифорния, 90405
Телефон: 310-392-0522
Сайт: https://consumers4qualitycare.org/
Программы медицинского страхования штата Medicare (SHIP) доступны в каждом штате и могут быть отличным ресурсом для бенефициаров Medicare, у которых есть вопросы или проблемы с их страховкой или отказом в претензии. Найдите программу своего штата здесь.
