Как определяется ваш DRG

Фрэнк и Хелена / Getty Images

Medicare и многие медицинские страховые компании платят больницам с помощью DRG или групп, связанных с диагностикой. Это означает, что больнице платят на основе диагноза и прогноза госпитализированного пациента, а не на основе фактических затрат на уход за госпитализированным пациентом.

Если больница может лечить пациента, тратя меньше денег, чем выплата DRG за эту болезнь, больница получает прибыль. Если во время лечения госпитализированного пациента больница потратит больше денег, чем выплата DRG, больница потеряет деньги на госпитализации этого пациента. Это предназначено для контроля затрат на здравоохранение путем поощрения эффективного ухода за госпитализированными пациентами.

Почему вам следует заботиться о том, как определяется DRG

Если вы являетесь пациентом, понимание основных факторов, влияющих на ваше назначение DRG, может помочь вам лучше понять свой больничный счет, что оплачивает ваша страховая компания или Medicare, или почему вам назначен конкретный DRG.

Если вы врач, а не пациент, понимание процесса назначения DRG может помочь вам понять, как ваша медицинская документация влияет на DRG и какие расходы Medicare возместит за госпитализацию конкретного пациента. Это также поможет вам понять, почему кодировщики и специалисты по комплаенсу задают вам вопросы, которые они задают.

Шаги по определению DRG

Это упрощенный перечень основных шагов, которые использует больничный кодировщик для определения DRG госпитализированного пациента. Это неточнокак это делает кодер; в реальном мире программистам очень помогает программное обеспечение.

1. Определите основной диагноз при поступлении пациента.
2. Определите, проводилось ли хирургическое вмешательство.
3. Определите, были ли какие-либо вторичные диагнозы, которые можно было бы считать сопутствующими заболеваниями или вызвать осложнения. Коморбидное состояние - это дополнительная медицинская проблема, возникающая одновременно с основной медицинской проблемой. Это может быть связанная проблема или совершенно не связанная с этим.

В DRG также будут отражены различные нюансы, связанные с потребностями пациента в медицинской помощи, включая тяжесть состояния, прогноз, степень сложности или интенсивности лечения и ресурсы, необходимые для лечения пациента.

Пример

Допустим, пожилая госпожа Гомес приходит в больницу со сломанной шейкой бедра, которую чаще называют переломом бедра. Ей требуется операция и полная замена тазобедренного сустава. Пока она восстанавливается после операции на бедре, ее хроническая проблема с сердцем обостряется, и у нее развивается острая систолическая застойная сердечная недостаточность. В конце концов, ее врачи берут под контроль сердечную недостаточность миссис Гомес, она хорошо выздоравливает, и ее выписывают в стационар для интенсивной физиотерапии, прежде чем вернуться домой.

Главный диагноз миссис Гомес - перелом шейки бедренной кости. Ее хирургическая процедура связана с ее основным диагнозом и представляет собой полную замену тазобедренного сустава. Кроме того, у нее есть серьезное сопутствующее заболевание: острая систолическая застойная сердечная недостаточность.

Когда кодировщик вводит всю эту информацию в программное обеспечение, программное обеспечение выдаст DRG 469, озаглавленный «Основная замена сустава или повторное прикрепление нижней конечности с MCC». «MCC» означает «серьезное осложнение или сопутствующее заболевание» и применимо в данном случае из-за сердечно-сосудистых проблем, которые г-жа Гомес испытала во время пребывания в больнице.

Подробнее о шаге 1: основной диагноз

Самая важная часть назначения DRG - это правильный основной диагноз. Это кажется простым, но может оказаться трудным, особенно когда у пациента одновременно возникают несколько различных проблем со здоровьем. Согласно Центрам услуг Medicare и Medicaid (CMS), «основной диагноз - это состояние, установленное после исследования, которое в первую очередь отвечает за госпитализацию».

Основным диагнозом должна быть проблема, которая присутствовала при поступлении в больницу; это не может быть чем-то, что появилось после вашего поступления. Это может быть сложно, поскольку иногда ваш врачне знает, что на самом деле не такс вами, когда вас госпитализируют. Например, вы поступили в больницу с болями в животе, но врач не знает, что вызывает боль. Ей нужно время, чтобы определить, что у вас рак толстой кишки и что рак толстой кишки является причиной вашей боли. Поскольку рак толстой кишки присутствовал при поступлении, даже если врач не знал, что вызывало боль, когда вас госпитализировали, рак толстой кишки может быть назначен вашим основным диагнозом.

Подробнее о шаге 2: хирургическая процедура

Хотя это кажется очевидным, как и большинство вещей о медицинском страховании и Medicare, на самом деле это не так. Есть несколько правил, которые определяют, как хирургическая процедура влияет на DRG.

Во-первых, Medicare определяет, что считается хирургической процедурой для целей назначения DRG, а что не считается хирургической процедурой. Некоторые вещи, которые кажутся пациенту хирургическими процедурами, на самом деле не считаются хирургической процедурой при назначении вашей DRG.

Во-вторых, важно знать, относится ли рассматриваемая хирургическая процедура к той же основной диагностической категории, что и основной диагноз. Каждый основной диагноз является частью основной диагностической категории, основанной примерно на системе организма. Если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура относится к той же основной диагностической категории, что и ваш основной диагноз, ваш DRG будет отличаться от того, если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура не связана с вашим основным диагнозом. В приведенном выше примере с миссис Гомес Medicare считает, что операция по замене бедра и перелом бедра относятся к одной и той же основной диагностической категории.

Подробнее о шаге 3: сопутствующие заболевания и осложнения

Поскольку он требует больше ресурсов и, вероятно, стоит дороже для ухода за пациентом, подобным миссис Гомес, у которого сломано бедро и острая застойная сердечная недостаточность, чем уход за пациентом со сломанным бедром и отсутствием других проблем, многие DRG принимают это. в учетную запись.

Коморбидность - это состояние, которое существовало до госпитализации, а осложнение - это любое состояние, которое возникло после госпитализации, не обязательно осложнение лечения. Medicare даже различает основные коморбидные состояния, такие как острая застойная сердечная недостаточность или сепсис, и не такие - серьезные сопутствующие заболевания, такие как обострение хронической ХОБЛ. Это связано с тем, что для лечения серьезных коморбидных состояний требуется больше ресурсов, чем для лечения не столь серьезных коморбидных состояний. В таких случаях может быть три разных DRG, известных как триплет DRG:

1. Низкооплачиваемая DRG для основного диагноза без каких-либо сопутствующих состояний или осложнений.
2. Среднеоплачиваемый DRG для основного диагноза не очень серьезного сопутствующего заболевания. Это называется DRG с CC или сопутствующим заболеванием.
3. Более высокооплачиваемый DRG для основного диагноза основного сопутствующего состояния, известного как DRG с MCC или основным сопутствующим заболеванием.

Если вы врач и получаете вопросы от кодировщика или отдела комплаенса, многие из этих вопросов будут направлены на определение того, проходил ли пациент лечение от CC или MCC во время его или ее пребывания в больнице в дополнение к лечению от директора. диагноз.

Если вы пациент, просматривающий ваш счет или объяснение льгот, и ваша медицинская страховая компания оплачивает госпитализации с помощью платежной системы DRG, вы увидите это в названии назначенного вам DRG. Название DRG, включающее «с MCC» или «с CC», означает, что, помимо лечения основного диагноза, по которому вы были госпитализированы, больница также использовала свои ресурсы для лечения сопутствующего состояния во время вашей госпитализации. Коморбидное состояние, вероятно, увеличило ресурсы, которые больница должна была использовать для лечения вас, поэтому больнице заплатили больше, чем они получили бы, если бы у вас был только один диагноз и не было сопутствующих состояний.