План точки обслуживания (POS) - это, по сути, комбинация организации по поддержанию здоровья (HMO) и организации предпочтительного поставщика (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Эти планы известны как планы обслуживания на месте, потому что каждый раз, когда вам требуется медицинское обслуживание (время или «точка» обслуживания), вы можете решить остаться в сети и позволить своему лечащему врачу управлять вашим лечением, или вы может принять решение выйти за пределы сети самостоятельно без направления вашего лечащего врача. Ваше покрытие будет зависеть от того, где и как вы получаете медицинские услуги, в том числе от того, входит ли поставщик медицинских услуг в сеть вашего плана и есть ли у вас направление от вашего основного лечащего врача.
Как и большинство HMO, план обслуживания будет:
- требовать, чтобы вы выбрали врача первичной медико-санитарной помощи
- обычно требуют, чтобы у вас было направление от вашего основного лечащего врача для посещения специалиста, но не все планы POS имеют это требование - это зависит от особенностей вашего плана.
Но, как и PPO, план точек обслуживания будет:
- позволяют использовать поставщика, не входящего в сеть поставщиков плана, хотя и с более высокими наличными расходами. Направления, как правило, не требуются для посещения специалистов вне сети, но у вас могут быть меньшие расходы, если у вас есть направление.
Вы получите самые низкие затраты, если будете оставаться в сети поставщика услуг по тарифному плану. А в некоторых планах POS есть несколько уровней внутрисетевых поставщиков с самыми низкими затратами (т. Е. Франшизы, доплаты и совместное страхование), если вы пользуетесь услугами врачей и медицинских учреждений на предпочтительных уровнях плана.
Тарифные планы обычно дороже, чем HMO, но дешевле, чем PPO. А POS-планы гораздо реже, чем HMO и PPO.Среди планов, спонсируемых работодателем, только 7% застрахованных работников были зачислены в планы POS в 2019 году.
Чем POS похож на HMO
План обслуживания на месте имеет некоторые характеристики организации по поддержанию здоровья или HMO. Большинство HMO требуют, чтобы их участники выбрали врача первичной помощи, который затем отвечает за управление медицинским обслуживанием участника, давая рекомендации в отношении курсов лечения, посещений специалистов, лекарств и т. Д. Врач первичной медико-санитарной помощи также предоставляет направления для получения любых других необходимых услуг в сети. Большинство HMO покрывают расходы на специализированную помощь только в том случае, если лечащий врач пациента предоставил направление, хотя это не всегда так - некоторые современные HMO позволяют участникам самостоятельно обращаться к специалистам внутри сети.
Но HMO, как правило, довольно строго относятся к покрытию только внутрисетевого обслуживания, если только это не чрезвычайная ситуация (исключения могут быть предоставлены на индивидуальной основе в ситуациях, когда нет доступного внутрисетевого специалиста, который мог бы удовлетворить потребности пациента. ).
Если у вас есть страховое покрытие HMO и вы решили посетить врача или медицинское учреждение, не входящее в сеть вашего плана медицинского страхования (в неэкстренной ситуации), вам, скорее всего, придется оплатить всю стоимость этого лечения, поскольку это не будет покрывается HMO.
У ОПЗ исторически были более низкие личные расходы, чем у ОПЗ. Но это уже не всегда так, особенно на индивидуальном рынке (то есть планы, которые люди покупают самостоятельно, через биржу медицинского страхования или вне биржи). На отдельном рынке часто можно увидеть ОПЗ с франшизой в несколько тысяч долларов и ограничениями на выплату наличных средств. На рынке, спонсируемом работодателем, по-прежнему существует множество ОПЗ с низкими расходами из кармана, хотя на протяжении многих лет франшизы и выплаты из собственного кармана увеличивались по всем типам планов.
Планы обслуживания клиентов могут иметь широкий диапазон фактических расходов в зависимости от дизайна плана. Как правило, наличные расходы будут ниже, если вы остаетесь в сети, и выше, если вы этого не сделаете. И в целом, для внутрисетевых услуг планы POS, как правило, будут иметь более низкие расходы из кармана, чем планы PPO, но более высокие расходы из кармана, чем планы HMO. Но здесь нет установленного правила, поскольку планы POS могут иметь франшизу и доплаты, которые находятся на нижнем или верхнем конце диапазона, в зависимости от плана.
Как POS похож на PPO
Тарифный план обслуживания также имеет некоторые общие характеристики с предпочитаемыми организациями-поставщиками или PPO. Организация предпочтительного поставщика - это план медицинского страхования, имеющий контракты с широкой сетью «предпочтительных» поставщиков услуг, поэтому при встрече с одним из этих поставщиков ваши личные расходы будут минимальными.
Но PPO также дает вам возможность обращаться за медицинской помощью вне сети, и план медицинского страхования оплатит часть стоимости. Суммы вашего участия в расходах (т.е. франшиза, доплаты и совместное страхование), как правило, будут выше, если вы выйдете за пределы сети. Кроме того, поставщик, не входящий в сеть, имеет возможность уравновесить ваш счет на разницу между тем, что он выставляет, и тем, что платит ваш страховщик (внутрисетевые поставщики не могут этого сделать, потому что они согласились на определенную согласованную ставку с страховщик, и придется списать все, что выше этой суммы).
Если у вас есть покрытие по плану обслуживания в точке обслуживания, вы можете видеться с поставщиками вне сети, и план возместит часть расходов (обычно на основе разумных и обычных сумм и специфики план с точки зрения процента от тех сумм, которые он будет платить). Но имейте в виду, что поставщики услуг, не входящие в сеть, также могут выслать вам счет на остаток - в дополнение к внесетевому франшизе, доплате или совместному страхованию, которые требуются вашим планам медицинского страхования, - поскольку они не подписали никаких контрактов с вашим страховщик и, таким образом, не согласился принять разумные и обычные суммы вашего страховщика в качестве оплаты в полном объеме.
Если у вас есть PPO, вы, безусловно, можете выбрать врача первичной медико-санитарной помощи, но это не обязательно - вам не потребуются направления от врача первичной помощи для посещения специалиста. Планы POS могут устанавливать свои собственные правила в отношении направлений от поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Некоторые планы требуют их, а другие нет.
