Как лечится легочная эмболия

Когда у человека обнаруживается острая тромбоэмболия легочной артерии, соответствующее лечение зависит от того, является ли его сердечно-сосудистый статус стабильным или нестабильным.

Для относительно стабильных людей

Хотя легочная эмболия звучит довольно пугающе, многие люди, у которых диагностировано это заболевание, могут эффективно управлять своим сердечно-сосудистым здоровьем, особенно если заболевание обнаружено на ранней стадии. Стабильные люди с тромбоэмболией легочной артерии находятся в сознании и бдительны, и их кровяное давление не опасно низко.

У таких людей лечение антикоагулянтами (антикоагулянтами) обычно начинается сразу.

Руководства по лечению, выпущенные Американским обществом гематологов (ASH) в 2020 году, условно рекомендуют, чтобы люди в относительно стабильном состоянии с неосложненной тромбоэмболией легочной артерии могли лечиться дома, а не в больнице.

Первые 10 дней

В течение первых 10 дней после возникновения тромбоэмболии легочной артерии лечение состоит из следующих антикоагулянтных препаратов:

• Низкомолекулярный (НМ) гепарин, такой как Ловенокс или Фрагмин, которые представляют собой очищенные производные гепарина, которые можно вводить путем кожной инъекции вместо внутривенного введения.
• Арикстра (фондапаринукс), еще один гепариноподобный препарат, вводимый подкожно.
• Нефракционированный гепарин, «старомодный» гепарин, вводимый внутривенно.
• Ксарелто (ривароксибан) или Eliquis (апиксабан), два из «новых пероральных антикоагулянтов» (NOAC), которые являются пероральным заменителем кумадина (варфарина).

Все эти препараты действуют путем ингибирования факторов свертывания крови, белков крови, которые способствуют тромбозу.

Сегодня большинство врачей будут использовать Ксарелто или Эликвис в течение первых 10 дней терапии у людей, которые могут принимать пероральные препараты. В противном случае чаще всего используется низкомолекулярный гепарин.

От 10 дней до 3 месяцев

После первых 10 дней терапии выбирают лечение для более длительного лечения.

В большинстве случаев длительная терапия продолжается не менее трех месяцев, а в некоторых случаях - до года.

Это долгосрочное лечение почти всегда состоит из одного из препаратов NOAC. Для этой фазы лечения (то есть после первых 10 дней) в дополнение к Ксарелто и Эликвис разрешены к применению препараты NOAC Прадакса (дабигатран) и Савайса (эдоксабан). Кроме того, кумадин остается вариантом для этого длительного лечения.

Бессрочное обращение

Некоторым людям после легочной эмболии следует использовать длительную антикоагулянтную терапию на неопределенный срок, возможно, на всю оставшуюся жизнь. Обычно эти люди делятся на две категории:

• Люди, у которых была тромбоэмболия легочной артерии или тяжелый тромбоз глубоких вен без какой-либо очевидной провоцирующей причины.
• Люди, у которых провоцирующая причина, вероятно, будет хронической, например, активный рак, или генетическая предрасположенность к аномальному свертыванию крови.

Если нельзя использовать антикоагулянтные препараты

Некоторым людям не подходят антикоагулянты. Это может быть связано с тем, что риск чрезмерного кровотечения слишком высок или у них могла быть рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. У таких людей следует использовать полой вены фильтр.

Фильтр полой вены - это устройство, которое помещается в нижнюю полую вену (основная вена, которая собирает кровь от нижних конечностей и доставляет ее к сердцу) посредством процедуры катетеризации.

Эти фильтры полой вены «улавливают» оторвавшиеся тромбы и не дают им попасть в легочное кровообращение.

Фильтры полой вены могут быть довольно эффективными, но они не предпочтительны по сравнению с антикоагулянтами из-за рисков, связанных с их использованием. К ним относятся тромбоз в месте установки фильтра (который может привести к рецидиву тромбоэмболии легочной артерии), кровотечение, миграция фильтра к сердцу и эрозия фильтра.

Многие современные фильтры полой вены можно извлечь из организма с помощью второй процедуры катетеризации, если они больше не нужны.

Для неуравновешенных людей

У некоторых людей легочная эмболия может вызвать сердечно-сосудистую катастрофу. У этих людей эмбол достаточно велик, чтобы вызвать серьезное препятствие кровотоку в легких, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. У этих людей обычно наблюдается сильная тахикардия (учащенное сердцебиение) и низкое кровяное давление, бледная потная кожа и измененное сознание.

В этих случаях простой антикоагулянтной терапии, которая в основном работает за счет стабилизации тромбов и предотвращения дальнейшего свертывания, недостаточно. Вместо этого необходимо что-то предпринять, чтобы разбить уже возникший эмбол и восстановить легочное кровообращение.

Тромболитическая терапия («разрушители сгустков»)

При тромболитической терапии вводятся внутривенные препараты, которые «лизируют» (разрушают) сгустки, которые уже образовались. Разбивая большой сгусток крови (или сгустки) в легочной артерии, они могут восстановить кровообращение человека.

Лекарства, используемые в тромболитической терапии (также известные как фибринолитические препараты, потому что они действуют, разрушая фибрин в сгустках), несут существенный риск кровотечений, поэтому они используются только тогда, когда легочная эмболия представляет непосредственную угрозу для жизни.

Тромболитиками, наиболее часто используемыми при тяжелой эмболии легочной артерии, являются активаза (альтеплаза), стрептаза (стрептокиназа) и кинлитик (урокиназа).

Обновленное руководство по лечению АСГ 2020 г. рекомендует тромболитическую терапию с последующей антикоагулянтной терапией вместо одной антикоагуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и нестабильным сердечно-сосудистым состоянием.

Эмболэктомия

Если тромболитическая терапия не может быть использована из-за слишком высокого риска чрезмерного кровотечения, можно попытаться выполнить эмболэктомию. Процедура эмболэктомии пытается механически разрушить большой сгусток в легочной артерии хирургическим путем или с помощью катетерной процедуры.

Выбор между катетерной или хирургической эмболэктомией обычно зависит от наличия врачей, которые имеют опыт выполнения любой из этих процедур, но в целом предпочтительнее катетерная эмболэктомия, поскольку ее обычно можно провести быстрее.

Процедура эмболэктомии любого типа всегда сопряжена с серьезными рисками, включая разрыв легочной артерии, тампонаду сердца и опасное для жизни кровохарканье (кровотечение в дыхательные пути).

Таким образом, эмболэктомия обычно выполняется только у людей, которые считаются крайне нестабильными и имеют очень высокий риск смерти без немедленного эффективного лечения.