Поскольку многие положения Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) применяются к индивидуальному рынку, рынок страхования, спонсируемого работодателем, иногда не обсуждается. Однако медицинское страхование, спонсируемое работодателем, является наиболее распространенной формой страхования. В Соединенных Штатах. Лишь около 6% американцев имели покрытие, приобретенное на индивидуальном рынке в 2018 году, по сравнению с примерно 50%, у которых было покрытие от работодателя.
Рынок индивидуального медицинского страхования сегодня сильно отличается от рынка до введения ACA (также известного как Obamacare). И хотя на рынке медицинского страхования, спонсируемом работодателем (особенно на рынке для больших групп), изменения не были столь заметными, существуют многочисленные аспекты ACA, которые применяются к планам медицинского страхования, которые работодатели предлагают своим сотрудникам.
Луис Альварес / Getty Images
Крупные работодатели обязаны предлагать страховое покрытие
До 2014 года работодатели не требовали от работодателей страхования здоровья своих сотрудников. Подавляющее большинство крупных работодателей предлагали страховое покрытие, но это был их выбор. Положение ACA о совместной ответственности работодателя (мандат работодателя) требует, чтобы работодатели с 50 или более сотрудниками, эквивалентными полной занятости, предлагали доступное медицинское страхование своим сотрудникам, которые работают не менее 30 часов в неделю. Если они этого не сделают, им придется штраф.
Хотя индивидуальные штрафные санкции ACA больше не применяются (с 2019 года), крупные работодатели, которые не предоставляют доступное покрытие минимальной стоимости своим штатным сотрудникам, по-прежнему будут сталкиваться с штрафами.
Этот мандат работодателя означает, что крупные работодатели должны предлагать покрытие, которое обеспечивает минимальную стоимость и считается доступным для работника. Однако работодатели не обязаны обеспечивать доступность покрытия для супругов и иждивенцев, а "семейный сбой" означает, что в некоторых случаях может оказаться невозможным получить доступное страховое покрытие для членов семьи сотрудника. (Большинство крупных работодателей покрывают львиную долю страховых взносов даже для членов семьи. Но это не всегда так).
Все планы должны ограничивать наличные расходы.
В 2021 году все планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой и бабушкой, должны ограничивать наличные расходы на уровне 8550 долларов на человека и 17 100 долларов на семью. В семейные планы должны быть включены индивидуальные максимальные выплаты из кармана, которые не превышайте допустимую индивидуальную сумму из собственного кармана, независимо от того, предусмотрена ли в плане семейная франшиза.
Лимит наличных средств применяется только к обслуживанию внутри сети (если вы выйдете за пределы сети плана, расходы из кармана могут быть намного выше или даже неограниченными).
Положение об ограничении личных расходов применяется как к групповым (спонсируемым работодателем) планам, так и к индивидуальным планам, если они не отменены (планы, которые уже действовали, когда ACA был подписан в законе 23 марта. , 2010) или бабушкой (планы, действовавшие до конца 2013 года).
Отсутствие долларовых ограничений на основные преимущества для здоровья
ACA определяет десять «основных льгот для здоровья», которые должны покрываться всеми новыми индивидуальными планами и планами для малых групп (в большинстве штатов малая группа определяется как до 50 сотрудников).
Если вы работаете на работодателя, у которого не более 50 сотрудников, и ваш работодатель зарегистрирован в плане с января 2014 года, ваш план медицинского страхования покрывает основные медицинские льготы без ограничений в долларах на то, сколько план будет платить за эти льготы в течение года или более. все время, пока у вас есть покрытие. (Обратите внимание, что особенности того, что именно покрывается в рамках каждой категории преимуществ, варьируется в зависимости от штата, поскольку это основано на контрольном плане каждого штата.)
Если вы работаете на крупного работодателя (в большинстве штатов более 50 сотрудников; но в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке или Вермонте более 100 сотрудников), ваш план медицинского страхования может не покрывать все основные медицинские услуги. льготы, так как это не требуется в соответствии с ACA (как обсуждается ниже, профилактическая помощь является исключением; все планы, не связанные с дедушкой, должны покрывать определенные профилактические услуги без разделения затрат, и это относится к крупным групповые планы).Но для любой важной пользы для здоровья планделаетпокрытия, он не может устанавливать годовой или пожизненный лимит в долларах на сумму, которую план будет платить за эти льготы. И большинство планов для больших групп действительно покрывают большую часть основных преимуществ для здоровья, особенно сейчас, когда планы для больших групп должны обеспечивать минимальную ценность.
Запрет на максимальные пожизненные выплаты для основных пособий по здоровью применяется даже к устаревшим планам. А запрет на максимальные годовые пособия для основных пособий по здоровью применяется к устаревшим планам, спонсируемым работодателем.
Отсутствие медицинского страхования по планам для небольших групп
До 2014 года страховщики могли основывать премию небольшой группы на общей истории болезни группы, хотя некоторые штаты ограничивали или запрещали эту практику. ACA запретило медицинским страховым компаниям использовать историю болезни небольшой группы для определения страховых взносов. Опять же, в большинстве штатов это относится к работодателям с 50 или менее сотрудниками.
Предусмотренные условия покрываются без периодов ожидания
До ACA планы, спонсируемые работодателем, могли предусматривать периоды ожидания для ранее существовавших условий, если зачисленный участник не поддерживал непрерывное покрытие до регистрации в плане (согласно условиям HIPAA, зачисленные участники, которые сохраняли непрерывное кредитное покрытие до регистрации не подлежали периодам ожидания из-за их ранее существовавших условий).
Это означало, что страховое покрытие для нового сотрудника могло быть в силе (с выплатой сотрудником страховых взносов), но ранее существовавшие условия еще не были покрыты. ACA изменило это. Планы медицинского обслуживания, спонсируемые работодателем, не могут налагать ранее существовавшие периоды ожидания по состоянию на новых участников, независимо от того, имели ли они постоянное страховое покрытие до регистрации в плане.
Все планы включают покрытие материнства
С 1978 года в планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем, в США требовалось включать страхование по беременности и родам, если работодатель имел 15 или более сотрудников и решил предлагать медицинское страхование. А в 18 штатах правила действовали до принятия ACA, которые требовали страхование беременности и родов по планам для небольших групп, даже если у работодателя было менее 15 сотрудников.
Но уход по беременности и родам является одним из основных преимуществ ACA для здоровья, что означает, что он включен во все новые индивидуальные планы и планы для небольших групп, проданные с 2014 года. Это восполнило пробелы в штатах, где планы для очень небольших групп (менее 15 сотрудников) не выполнялись ». до 2014 года не должны оплачивать услуги по уходу за беременными. Для работодателей с числом сотрудников менее 50 работодатель не обязан. Но если небольшие группы решат предложить страхование своим сотрудникам, план теперь будет включать услуги по охране материнства в каждом штате.
Срок ожидания не может превышать 90 дней.
После определения сотрудника, имеющего право на страховое покрытие по плану, спонсируемому работодателем, период ожидания начала покрытия не может превышать 90 дней (другие правила применяются в тех случаях, когда сотрудники должны работать определенное количество часов или получать определенное количество часов). классификация должностей для определения права на страховое покрытие).
Обратите внимание, что это отличается от ранее существовавших периодов ожидания условий, описанных выше. Работодатель по-прежнему может заставить подходящего сотрудника ждать до 90 дней, прежде чем начнется страховое покрытие. Но после его начала не может быть никакого дополнительного периода ожидания до того, как страховое покрытие вступит в силу для уже существующих условий.
Дети могут оставаться в родительском плане до 26 лет.
С 2010 года все планы медицинского страхования должны были разрешать детям оставаться в плане родителей до достижения ими 26-летнего возраста. Это относится как к планам, спонсируемым работодателем, так и к индивидуальным планам, а также к пенсионным планам. Нет требования, чтобы молодые люди были студентами или финансово зависели от своих родителей, чтобы оставаться на своем плане медицинского страхования.
Профилактическое лечение оплачивается бесплатно
Профилактический уход - одно из основных преимуществ для здоровья, которое покрывается всеми индивидуальными планами и планами для небольших групп в соответствии с ACA. Но это также должно быть покрыто планами для больших групп и планами с самострахованием (старые планы освобождаются от мандата профилактического ухода). Вы можете найти обширный список профилактических медицинских услуг, которые покрываются бесплатно для пациенту в соответствии с мандатом ACA по профилактическому уходу на веб-сайте Центров услуг Medicare и Medicaid США: HealthCare.gov.
