Как лечится множественная миелома

Лечение множественной миеломы зависит не только от характеристик заболевания, но и от того, кем вы являетесь как личность и где находитесь в своей жизни. Врачи, которые лечат множественную миелому, еще не используют слово «лечение», и даже когда множественная миелома хорошо контролируется, в какой-то момент она почти всегда возвращается. Однако сегодня есть больше возможностей, чем когда-либо, для сдерживания болезни, и люди живут все дольше и дольше с множественной миеломой.

Веривелл / Нуша Ашджаи

Лечение множественной миеломы первой линии

Сейчас доступно множество различных вариантов лечения множественной миеломы. Если вы относительно молоды и в остальном здоровы, вы можете выбрать более агрессивную схему лечения. Если вы старше или имеете несколько заболеваний, вы можете попытаться как можно лучше контролировать заболевание, используя чуть менее агрессивный подход, уделяя первостепенное внимание качеству жизни.

Хотя статистика может помочь человеку осознать болезнь и свое будущее, ни один человек не является статистикой. Кроме того, опубликованные в настоящее время статистические данные могут не отражать достижений, поскольку ожидается, что они значительно улучшатся в 2021 году - через пять лет после внедрения в 2016 году нескольких эффективных новых лекарств.

Пересадка стволовых клеток Chemo Plus

Для более молодых или более здоровых людей с множественной миеломой стандартным лечением до этого момента была химиотерапия в высоких дозах плюс трансплантация аутологичных стволовых клеток (ASCT). Сегодня, однако, некоторые ставят под сомнение оптимальное время проведения ASCT, когда доступны более новые, менее токсичные варианты.

При аутологичной трансплантации или ASCT ваши собственные стволовые клетки удаляются из костного мозга или периферической крови перед трансплантацией и хранятся до тех пор, пока они не понадобятся для трансплантации. Затем вы получаете высокодозную химиотерапию, чтобы убить множественные клетки миеломы. После этого сохраненные стволовые клетки возвращаются вам через вену.

ASCT по-прежнему является потенциальным инструментом в наборе инструментов и может быть важным вариантом для некоторых людей с множественной миеломой. Но верно и то, что комбинированная лекарственная терапия (например, леналидомид-бортезомиб-дексаметазон) может быть предварительным лечением, независимо от того, планируете ли вы трансплантацию стволовых клеток в какой-то момент в будущем.

Для тех, кто планирует перейти на ASCT, существует множество схем из трех препаратов, которые в настоящее время рекомендуются заранее, до трансплантации, в том числе:

• Бортезомиб-леналидомид-дексаметазон
• Бортезомиб-доксорубицин-дексаметазон
• Бортезомиб-циклофосфамид-дексаметазон

Комбинированная лекарственная терапия

Независимо от того, можете ли вы в какой-то момент получить трансплантат, когда ваша множественная миелома требует лечения, это лечение первой линии называется «индукционной терапией». Имеется в виду индукция ремиссии. Существует множество различных схем приема лекарств, которые можно использовать для лечения первой линии или индукционной терапии.

Считается, что комбинированная лекарственная терапия имеет как минимум два основных преимущества: она может воздействовать на большее количество клеток раковой миеломы, а также может снизить вероятность того, что клетки миеломы станут устойчивыми к лекарствам.

То есть, если рак становится устойчивым к одному из агентов, два других агента могут помочь держать его под контролем.

Распространенные формы триплетной терапии

В большинстве случаев для индукции рекомендуется комбинация из трех препаратов, называемая «триплетная терапия». Такой подход предпочтительнее, потому что отдельные препараты в схеме действуют по-разному, а их комбинирование помогает бороться с заболеванием множеством способов.

В настоящее время наиболее широко используемой предварительной схемой первичного лечения множественной миеломы в Соединенных Штатах является леналидомид-бортезомиб-дексаметазон, комбинация лекарств, также известная как «RVD».

Это прототип комбинации лекарств или «основной» тройной схемы, состоящей из трех лекарств, которые представляют три разных класса лекарств, каждый из которых вместе действует по-своему. К этим классам относятся иммуномодуляторы, ингибиторы протеасом и стероиды. Леналидомид - иммуномодулятор, бортезомиб - ингибитор протеасом, а дексаметазон - стероид:

• Бортезомиб-леналидомид-дексаметазон (RVD)

Иногда вместо леналидомида используется циклофосфамид, химиотерапевтический агент, особенно сначала у человека, почки которого не функционируют должным образом:

• Бортезомиб-циклофосфамид-дексаметазон (VCD)

Множественная миелома может повлиять на работу почек, поэтому начальное лечение может помочь и почкам. В таких случаях человек может начать с VCD и переключиться на RVD.

Триплетная терапия с трансплантацией или без нее

В недавнем исследовании среди взрослых с множественной миеломой лечение RVD (отдельно) сравнивали с лечением RVD с последующей аутологичной трансплантацией или ASCT. Те, кто получил RVD с последующим ASCT, не прожили дольше тех, кто получил RVD в одиночку. Однако у тех, кому была сделана трансплантация, потребовалось больше времени, чтобы болезнь прогрессировала. Неизвестно, почему люди, получающие ASCT, имеют преимущество отсроченного заболевания (более длительная выживаемость без прогрессирования) без преимущества более продолжительной жизни (общая выживаемость) по сравнению с теми, кто получает только RVD.

Тройные и дуплеты с более низкими дозами

Еще одно соображение в отношении лечения множественной миеломы первой линии заключается в том, что не каждый, кому требуется лечение, может или должен пройти полную тройную терапию. Иногда у человека возникают проблемы с переносимостью комбинации, и ему следует выбирать другие варианты, в том числе тройные или двойные схемы с уменьшенными дозами. Леналидомид и дексаметазон являются примерами дублета. Леналидомид-бортезомиб-дексаметазон «lite» или «RVD lite» является примером режима пониженной дозы.

Поддерживающее лечение

Когда вам и вашим врачам впервые удалось победить болезнь, это повод для радости, но, возможно, вы еще не закончили лечение.

Клинические испытания свидетельствуют о том, что люди, которые продолжают принимать поддерживающее лекарство для подавления множественной миеломы, в конечном итоге имеют более длительный период времени без прогрессирования заболевания.

Хотя это точно не известно, поддерживающее лечение также может увеличить продолжительность жизни.

В настоящее время наиболее широко используемым и рекомендуемым поддерживающим препаратом является леналидомид. Иногда вместо леналидомида используется другое средство, например бортезомиб.

Как и любое лечение, поддерживающая терапия не лишена рисков и побочных эффектов, поэтому вам следует обсудить варианты этой части лечения со своим врачом.

Мониторинг вашей реакции на лечение

Когда у вас наблюдаются симптомы множественной миеломы и вы получаете эффективное лечение, вы обычно начинаете чувствовать себя лучше в течение четырех-шести недель.

До и после каждого цикла лечения вы будете оцениваться, чтобы увидеть, как ваше заболевание реагирует на терапию, как вы справляетесь с лечением, а также для поиска любых новых осложнений, связанных с заболеванием.

Обычно врачи ищут те же маркеры, которые использовались при постановке диагноза для оценки вашего заболевания. К ним относятся измерения миеломного белка в вашей крови и моче, измерения различных типов антител в вашей крови, измерения, которые помогают показать, насколько хорошо работает ваш костный мозг и почки, и измерения, которые позволяют вашему врачу узнать о вашем метаболизме в костях (сыворотка кальций). Кроме того, могут потребоваться визуализирующие исследования, такие как ПЭТ / КТ, МРТ или КТ всего тела с низкой дозой. Могут быть выполнены аспирация костного мозга и биопсия, особенно в тех случаях, когда ваш врач считает, что в вашем заболевании может наступить поворотный момент или болезнь может выйти из-под контроля, но это не всегда необходимо.

Прогрессирование болезни

До сих пор нет лекарства от множественной миеломы, и она почти всегда возвращается, и в этот момент говорят, что у вас «рецидивирующее или рефрактерное» заболевание. К счастью, есть несколько направлений терапии, которые можно использовать, когда первая линия лечения не дает результатов.

Ваша медицинская бригада будет следить за маркерами и сканировать, чтобы увидеть, реагирует ли ваша множественная миелома на лечение, стабильна или прогрессирует.

Разные врачи могут использовать разные пороговые значения для определения того, когда ваше заболевание рецидивировало и нуждается в дополнительной терапии. В клинических испытаниях существует более формальная система классификации, основанная на увеличении количества этих маркеров, сканирований и тестов (критерии Международной рабочей группы по миеломе или IMWG). Как правило, при использовании этих критериев IMWG прогрессией считается 25-процентное увеличение белковых маркеров от самой низкой точки. Если ваша миелома не производит хороших белковых маркеров, которые должны контролировать врачи, полагаются на другие измерения, такие как процент плазматических клеток в костном мозге, превышающий 10 процентов от общего количества клеток костного мозга.

Ваша миелома может прогрессировать и по другим причинам, например, при значительном увеличении размера или появлении новых пятен в кости. Повышение уровня кальция, снижение гемоглобина или повышение уровня креатинина выше пороговых значений из-за миеломы также квалифицируется как прогрессирование. Наконец, развитие липкости крови из-за избытка белка миеломы (повышенная вязкость) также считается рецидивирующим заболеванием.

Вторая и последующие линии лечения

В большинстве случаев вы будете продолжать поддерживающее лечение, такое как леналидомид, до тех пор, пока вам не потребуются изменения в терапии или дополнительная терапия. Если болезнь не поддается лечению определенным агентом или схемой, то цель состоит в том, чтобы использовать два новых препарата из тройки. То есть предпочтительно использовать комбинацию лекарств, в которой есть как минимум два новых лекарства, к которым миеломные клетки уже не будут устойчивы.

Люди, у которых наблюдается рецидив после схем, содержащих бортезомиб, могут реагировать на новый ингибитор протеасом, такой как карфилзомиб или иксазомиб. Аналогичным образом, люди, которые рецидивируют на схемах, содержащих леналидомид, могут отреагировать на схему, содержащую новое средство из той же группы препаратов, помалидомид.

Для лечения рецидивирующей / рефрактерной множественной миеломы одобрено множество триплетных схем.Например, есть три триплета с использованием антитела даратумумаба, все называемые триплетной терапией на основе даратумумаба:

• Даратумумаб-леналидомид-дексаметазон
• Даратумумаб-помалидомид-дексаметазон
• Даратумумаб-бортезомиб-дексаметазон

Даратумумаб - это антитело, которое нацелено на CD38 (маркер снаружи миеломных клеток и других иммунных клеток) и может быть очень эффективным. Помалидомид - это версия леналидомида следующего поколения, и он может быть хорошим вариантом, если ваш врач подозревает, что вы невосприимчивы к леналидомиду.

Исследования показывают, что тройная терапия наиболее эффективна при рецидиве множественной миеломы. Некоторые из них одобрены только при определенных обстоятельствах, например, когда вы уже прошли две линии терапии, содержащие определенные агенты. Тем не менее, иногда лекарство, которое уже использовалось в прошлом, можно использовать снова, потому что рак развивается и, возможно, потерял свою устойчивость к ранее используемому агенту.

Кроме того, постоянно вводятся другие новые агенты. Некоторые относительно недавние дополнения, которые могут быть использованы при лечении множественной миеломы, включают:

• Карфилзомиб, иксазомиб (тот же класс, что и бортезомиб)
• Элотузумаб (антитело, которое напрямую активирует естественные клетки-киллеры, воздействуя на белок, известный как SLAMF7)
• Панобиностат (избирательно подавляет фермент гистондеацетилазы)

Существует также множество текущих клинических испытаний рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы, в которых исследуются новые комбинации, так что это может быть вариантом для обсуждения с вашим врачом.

По мере того, как вы продвигаетесь по течению болезни, может не появиться совершенно новых агентов для использования в тройке, или вы можете физически не переносить такое количество агентов в комбинации. Это нормально, и вы и ваш врач должны обсудить, что вы можете терпеть, а что нет. Иногда дозы можно корректировать без ущерба для эффективности. Это баланс между сдерживанием болезни и проживанием остатка жизни, и вы, очевидно, являетесь ключевой частью этого уравнения.

Использование генетических маркеров для нацеливания на ваши раковые клетки прогрессирует при различных формах рака, и множественная миелома не является исключением. Прямо сейчас для множественной миеломы существует генетический маркер, известный как транслокация, который, кажется, предсказывает, можете ли вы отреагировать на агент под названием Venetoclax. В настоящее время проводятся исследования с участием людей с рецидивирующей / рефрактерной множественной миеломой с транслокацией (11; 14) - по сути, переключением генетической информации между хромосомами 11 и 14. Это испытание началось на основе некоторых результатов in vitro, показывающих, что Venetoclax может убивать клетки миеломы. , так что в настоящее время он все еще находится в стадии расследования.

Другие методы лечения

Наряду с методами лечения, предотвращающими множественную миелому, очень важны другие поддерживающие методы лечения. Это лекарства для лечения симптомов миеломы или побочных эффектов лечения миеломы. Они могут включать:

• Бисфосфонаты или деносумаб для здоровья костей
• Лечение боли в костях (лекарства, лучевая терапия или хирургическое вмешательство)
• Лечение повышенного содержания кальция в крови
• Эритропоэтин для повышения уровня красных кровяных телец
• Особый уход и гидратация для нормальной работы почек
• Вакцины и тщательный мониторинг и лечение инфекций
• Разжижители крови для предотвращения образования тромбов

Общие побочные эффекты лечения

Каждый препарат имеет свой профиль побочных эффектов, и ваш врач учтет их, рекомендуя конкретный режим. Также важно, чтобы вы были предупреждены об этих возможностях, чтобы вы могли быстро распознать их и сообщить о них своему врачу. Перечисление всех возможных побочных эффектов выходит за рамки здесь, но следует упрощенный обзор некоторых из часто описываемых проблем.

Почти все лекарства от множественной миеломы являются «миелосупрессивными», что означает, что они могут приводить к снижению количества клеток крови. Это хорошо в том смысле, что ваши раковые клетки принадлежат к семейству клеток крови, и это хорошо для уничтожения раковых клеток, но вы хотите, чтобы ваши здоровые кровяные клетки (красные, белые и тромбоциты) в достаточном количестве несли кислород. и бороться с инфекцией и поддерживать баланс между кровотечением / легкими синяками и тромбами. Большинство схем лечения также связаны с некоторой степенью желудочно-кишечного расстройства (тошнота / рвота) и возможной утомляемостью, хотя каждый человек индивидуален по степени, в которой они будут испытывать эти вещи.

Сердечно-сосудистые осложнения от лечения множественной миеломы, которые могут включать такие вещи, как обострение сердечных заболеваний и образование тромбов, также относительно распространены. Для вашего врача важно, чтобы ваше лечение соответствовало вашему профилю риска, например, если у вас уже есть болезнь сердца.

Бортезомиб, ингибитор протеасом у многих троек, по-видимому, исключительно полезен для почек. И наоборот, побочный эффект включает периферическую невропатию (снижение чувствительности, онемения и покалывания в руках и ногах).

Леналидомид является тератогенным (он может нарушить развитие еще не родившихся детей), а также содержит предупреждения о гематологической токсичности (низкие показатели крови), венозных / артериальных тромбоэмболиях (серьезные потенциальные побочные эффекты, включая образование тромбов в организме и повреждение печени).

Даратумумаб, антитело, нацеленное на CD38 (маркер на внешней стороне миеломных клеток и других иммунных клеток), может привести к серьезным инфузионным реакциям. Эти реакции чаще возникают при первом введении и реже после него, но могут быть серьезными. Существуют протоколы, установленные с предварительным приемом лекарств, чтобы минимизировать эти риски.