Что такое HMO и как она работает?

Понимание того, что такое HMO и как они работают, имеет решающее значение при выборе плана медицинского обслуживания во время открытой регистрации, а также при использовании вашей HMO после регистрации.

Что такое HMO?

HMO означаеторганизация по поддержанию здоровья, вид управляемого медицинского страхования. Как следует из названия, одна из основных целей ОПЗ - поддерживать здоровье своих членов. Ваша HMO предпочла бы сначала потратить небольшую сумму денег на профилактику болезни, чем потом много денег, пытаясь ее лечить.

Если у вас уже есть хроническое заболевание, ваша HMO попытается справиться с этим заболеванием, чтобы сохранить ваше здоровье, насколько это возможно.

Согласно ежегодному исследованию пособий по охране здоровья Kaiser Family Foundation, 19% сотрудников, получающих медицинские льготы, спонсируемые работодателем, имели покрытие HMO по состоянию на 2019 год, по сравнению с 44% сотрудников, охваченных PPO (предпочтительная организация-поставщик); это еще один тип плана управляемого медицинского обслуживания, который обычно бывает более дорогим, но предлагает большую свободу и гибкость).

Но на индивидуальном рынке, т. Е. В планах медицинского обслуживания, которые люди покупают сами, а не через работодателя, HMO (и EPO или эксклюзивные организации-провайдеры) стали более распространенными, поэтому PPO работают, чтобы сдерживать расходы. Тип управляемого плана, который вы, вероятно, будете иметь, во многом зависит от того, как вы получаете медицинскую страховку.

Как это работает?

Давайте посмотрим, что вам нужно знать о HMOs.

1. У вас должен быть терапевт.

Ваш основной лечащий врач, обычно это семейный врач, терапевт или педиатр, будет вашим основным врачом и будет координировать все ваше лечение.В HMO очень важны ваши отношения с вашим лечащим врачом. Убедитесь, что вам комфортно с ним или с ней, или переключитесь. Вы имеете право выбрать своего основного лечащего врача, если он или она входит в сеть HMO. Если вы не выберете один из них самостоятельно, ваш страховщик назначит вам его.

2. Вашему лечащему врачу, вероятно, потребуется направить вас на какое-либо специальное лечение.

Ваш лечащий врач решит, нужны ли вам другие виды медицинской помощи, и должен направить вас для ее получения. Примеры: посещение специалиста, физиотерапия или получение медицинского оборудования, например инвалидной коляски. Требование направления гарантирует, что лечение, анализы и специализированная помощь, которую вы получаете, необходимы с медицинской точки зрения. Без направления у вас нет разрешения на эти услуги, и HMO не будет за них платить.

Преимущество этой системы состоит в том, что пациенты получают меньше ненужных услуг. Но недостатком является то, что пациенты должны посещать нескольких поставщиков (как терапевта, так и специалиста) и вносить доплаты или другое совместное участие в расходах за каждое посещение.

Требование о том, чтобы вы получили направление от вашего PCP для посещения специалиста, является давней чертой HMO. Но это не твердое правило. Современные HMO не всегда имеют это требование, и вы можете обнаружить, что зарегистрированы в HMO, которая позволяет вам посещать сетевых специалистов без направления. Как всегда, читайте мелкий шрифт!

3. Вы должны использовать внутрисетевых провайдеров.

У каждой HMO есть список поставщиков медицинских услуг, входящих в ее сеть поставщиков. Эти поставщики предоставляют широкий спектр медицинских услуг, включая врачей, специалистов, аптеки, больницы, лаборатории, рентгеновские кабинеты и логопедов. Если вы получаете медицинское обслуживание вне сети, HMO не будет платить за него; ты застрянешьоплатить весь счет самостоятельно.

Случайное получение помощи вне сети может стать очень дорогостоящей ошибкой, если у вас есть HMO. Если вы выпишете рецепт в аптеке, не входящей в сеть, или сделайте анализы крови не в той лаборатории, вам может потребоваться счет на сотни или даже тысячи долларов.

Вы обязаны знать, какие поставщики входят в сеть вашей HMO. И вы не можете предположить, что только потому, что лаборатория находится в другом конце коридора от кабинета вашего врача, эта лаборатория находится в сети с вашей HMO. Вы должны проверить. А иногда поставщики, не входящие в сеть, начинают лечить вас, даже не зная об этом, - например, ассистент хирурга или анестезиолог.

Если вы планируете какое-либо лечение, заранее задавайте множество вопросов, чтобы убедиться, что все, кто будет участвовать в вашем лечении, входят в сеть вашей HMO.

Есть три исключения из требования оставаться в сети:

1. Истинные чрезвычайные ситуации
2. У HMO нет внутрисетевого поставщика необходимых вам специализированных услуг. Это редко. Но если это случится с вами, заранее договоритесь о специализированной помощи вне сети с HMO - держите свою HMO в курсе.
3. Когда вы становитесь членом HMO, вы проходите сложный курс специализированного лечения, а ваш специалист не входит в HMO. Большинство HMO решают, можете ли вы закончить курс лечения с вашим текущим врачом, в индивидуальном порядке.

4. Ваши требования к разделению затрат в ОПЗ обычно невысоки, но не всегда.

Разделение затрат, таких как франшизы, доплаты и совместное страхование, исторически сводилось к минимуму с ОПЗ. Некоторые ОПЗ, спонсируемые работодателем, не требуют никакой франшизы (или имеют минимальную франшизу) и требуют лишь небольшую доплату за некоторые услуги. Из-за низкой доли участия в оплате и низких взносов ОПЗ считаются одним из самых экономичных вариантов медицинского страхования.

Однако на рынке индивидуального медицинского страхования, где около 6% населения США получили страховое покрытие в 2018 году, ОПЗ, как правило, имеют гораздо более высокие отчисления и наличные расходы. В некоторых штатах единственными планами, доступными на индивидуальном рынке, являются ОПЗ с франшизой, достигающей нескольких тысяч долларов. В большинстве штатов, как правило, меньше выбора на отдельном рынке с точки зрения типов сетей (HMO, PPO, EPO или POS) по сравнению с рынком, спонсируемым работодателем, где выбор конструкции сети остается более надежным.

HMO по сравнению с другими видами медицинского страхования

У всех типов управляемого медицинского страхования (которое включает практически все частное страхование в США) есть некоторые общие черты. Например, ни один план управляемого медицинского обслуживания не будет оплачивать лечение, которое не является необходимым по медицинским показаниям, и все планы управляемого медицинского обслуживания имеют механизмы, которые помогают им выяснить, какое лечение необходимо с медицинской точки зрения, а какое нет.

Планы управляемого медицинского обслуживания, такие как планы PPO, EPO и POS, отличаются от HMO по нескольким причинам. Некоторые из них будут платить за обслуживание вне сети, а некоторые нет (все они должны платить, если это действительно экстренная ситуация). Некоторые предъявляют низкие требования к разделению затрат, в то время как другие требуют значительных франшиз и значительного сострахования. Некоторым нужен терапевт, а другим нет.