Почему максимальные суммы выплат по медицинскому страхованию из кармана увеличиваются с каждым годом?

Если у вас есть план медицинского обслуживания, соответствующий Закону о доступном медицинском обслуживании (ACA), максимальная сумма ваших выплат из кармана составляет не более 8 150 долларов США в 2020 году. Максимальный размер карманов не может превышать 16 300 долларов США, хотя в плане должен быть предусмотрен индивидуальный максимум наличных средств, который не может превышать 8 150 долларов США.

Этот предел применяется ко всем планам на рынках индивидуального страхования, страхования для малых и больших групп (включая планы самострахования для групп), если они не являются дедушками или бабушками (до того, как ACA изменило правила, планы медицинского страхования были бесплатными. устанавливают свои собственные лимиты наличных средств по своему усмотрению, а в планах, предшествующих ACA, разрешается продолжать использовать их пред-ACA ограничения на оплату наличными).

Важно понимать, что максимальные расходы по вашему плану могут бытьнижечем эти суммы ... больше просто не может быть. Таким образом, у вас может быть полис с франшизой в 1000 долларов и максимальной оплатой наличными в размере 4000 долларов. Это в рамках правил и довольно часто встречается в зависимости от уровня металла в плане (бронзовые планы, как правило, имеют самые высокие максимальные суммы наличных средств - часто на самом высоком возможном уровне - в то время как золотые планы и платиновые планы в регионах, где они доступны, обычно имеют самые низкие максимальные суммы наличных средств, как правило, немного ниже максимально допустимого уровня; катастрофические планы имеют максимальные суммы наличных средств, равные разрешенному на федеральном уровне максимуму). Более низкие максимальные суммы наличных средств также встроены в план плана, если у вас есть серебряный план с интегрированным сокращением долевого участия.

В 2021 году ожидается еще одно увеличение максимальной суммы наличных денежных средств.

В феврале 2020 года Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) опубликовало предлагаемые параметры льгот и выплат на 2021 год. В нем HHS рассмотрел широкий круг вопросов, включая максимальные лимиты наличных средств, как и они. каждый год.

На 2021 год HHS предложила максимальную сумму наличных денежных средств в размере 8550 долларов США для отдельного человека и 17 100 долларов США для семьи (в семейных планах требуются встроенные индивидуальные максимальные суммы наличных средств). Эти суммы могут быть или не быть окончательными, как было предложено. На 2020 год HHS первоначально предлагала максимальную сумму наличных средств в размере 8 200 долларов США для физического лица и 16 400 долларов США для семьи, но в окончательной версии суммы были немного изменены.

И независимо от того, каковы официальные максимальные лимиты наличных средств на 2020 год, по-прежнему будут доступны многочисленные планы с более низкими максимальными выплатами из кармана. Но никакие планы с датой вступления в силу в 2014 году или позже не смогут иметь максимальные суммы наличных средств выше уровня, установленного HHS.

Для сравнения: максимальная сумма наличных средств в 2014 году - первом году, когда были доступны планы, соответствующие требованиям ACA, - составляла 6350 долларов на человека и 12 700 долларов на семью. Таким образом, по состоянию на 2020 год максимальная сумма наличных средств увеличилась примерно на 29%. А предлагаемый максимум наличных средств на 2021 год почти на 35% выше лимита, применявшегося в 2014 году.

Почему максимальная сумма наличных средств увеличивается каждый год?

По сути, это метод сдерживания страховых взносов и не отставания от медицинской инфляции. И, начиная с планового года 2020, HHS завершила изменение принципа работы формулы (подробности см. В параметрах льгот и платежей 2020 года), в результате чего в 2020 году максимальный размер наличных денежных средств на 2,5% выше, чем он. иначе было бы.

В предыдущие годы HHS использовала формулу, которая сравнивала средний текущий годовой общий взнос по медицинскому страхованию на одного зачисленного по планам, спонсируемым работодателем (6 396 долларов США в 2018 году, которые использовались для расчета изменений на 2019 год), со средним годовым на- зачислить взносы на медицинское страхование для планов, спонсируемых работодателем, в 2013 году (5110 долларов США). Но начиная с планового года 2020 HHS включает в расчет премии по индивидуальным рыночным планам наряду с планами, спонсируемыми работодателем. (Увеличение личных расходов было бы меньше, если бы HHS продолжала рассматривать только страховые взносы по плану, спонсируемые работодателем, поскольку в 2013 г. средний размер премии по плану, спонсируемой работодателем, был выше, чем средний индивидуальный рыночный взнос в 2013 г.)

Общая средняя сумма страховых взносов по частному медицинскому страхованию, включая страхование, спонсируемое работодателем, и страхование отдельных рынков, составила 6 436 долларов США в 2019 году и 4 991 доллар США в 2013 году. Эта сумма в 2013 году была ниже, чем в среднем 5110 долларов США только по планам, спонсируемым работодателем, поскольку отдельные лица Медицинское страхование, как правило, было намного дешевле до того, как Закон о доступном медицинском обслуживании реформировал рынок, требуя, чтобы планы были гарантированными и покрывали основные медицинские льготы.

Цифры 2020

Итак, вот как расчет работал на 2020 год: мы делим средние взносы частного страхования за 2019 год (спонсируемые работодателем и индивидуальные рынки) на среднее значение за 2013 год. Это 6436 деление на 4991, что равняется 1,2895. Это означает, что с 2013 по 2019 год премии выросли в среднем примерно на 29%.

Затем HHS умножила максимальную сумму наличных денежных средств с 2013 года (6350 долларов США) на 1,2895, чтобы увеличить ее примерно на 29%. В результате получилось 8 188 долларов, а затем результат был округлен до ближайших 50 долларов (в соответствии с правилами, регулирующими этот процесс). В результате сумма наличных средств на 2020 год составила 8 150 долларов.

Вкратце, идея состоит в том, что средние взносы по частному страхованию увеличились примерно на 29% с 2013 по 2019 год, поэтому максимальные суммы наличных средств также должны были увеличиться примерно на такой же процент с 2014 по 2020 год (поскольку они округляются в меньшую сторону, эффективная рост максимума наличных средств был немного меньше).

2021 числа

Чтобы определить предлагаемый максимум наличных средств на 2021 год, HHS проанализировал средние премии в 2013 году по сравнению со средними премиями в 2020 году (опять же, включая средние индивидуальные рыночные премии, а также средние премии, спонсируемые работодателем). Такая же средняя премия в размере 4991 доллар используется для 2013 года, но в среднем на 2020 год выросла до 6 759 долларов (по сравнению с 6436 долларами в 2019 году). Когда мы разделим 6759 на 4991, мы получим примерно 1,354. Это означает, что максимальная сумма наличных средств на 2021 год должна быть примерно на 35,4% выше, чем в 2013 году, что составит 8 599 долларов. Но поскольку они округляются до ближайших 50 долларов, предлагаемая максимальная сумма наличных средств составляет 8550 долларов (все это подробно описано в предлагаемых параметрах льгот и выплат на 2021 год).

Хотя максимальные суммы наличных средств увеличиваются каждый год с 2014 года, вполне возможно, что они могут снизиться в будущем году, если средние страховые взносы начнут снижаться.

Что означает максимальная сумма наличных средств?

Максимальный размер наличных средств по плану (также называемый максимальным размером наличных средств или MOOP) - это общая сумма, которую пациент должен был бы заплатить в течение данного года завнутри сетилечение, которое классифицируется как основная польза для здоровья. Если вы получаете лечение за пределами сети вашего плана, максимальная сумма наличных средств может быть выше или может быть неограниченной.

Пока вы остаетесь в сети и получаете лечение, покрываемое вашим планом медицинского страхования, ваши общие расходы за год будут ограничены не более чем 8 150 долларов США в 2020 году. Это включает в себя комбинацию ваших расходов.

• франшиза (сумма, которую вы платите до того, как начнется большинство льгот)
• доплаты (меньшая сумма, которую вы платите, чтобы пойти к врачу, выписать рецепт, посетить специалиста, обратиться в отделение неотложной помощи и т. д.), и
• совместное страхование (процент требования, который вы оплачиваете после того, как вы выплатили свою франшизу, но до того, как вы достигли своего максимума наличных средств).

Не все планы включают все три области расходов. Например, план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), отвечающий требованиям HSA, обычно не включает доплаты, но будет иметь франшизу и может иметь или не иметь совместное страхование (в некоторых случаях франшиза по HDHP является полной невыплатой. карманный максимум, в то время как другие HDHP будут иметь франшизу плюс совместное страхование для достижения максимальной суммы наличных средств). А в катастрофических планах франшизы всегда равны максимальному расходу наличных средств, установленному HHS на год.

Как только вы достигнете годового максимума наличных средств, ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать 100% ваших внутрисетевых покрываемых расходов на оставшуюся часть года. Но если вы поменяете план в середине года (в результате квалификационного события, которое запускает специальный период регистрации), ваши личные расходы начнутся заново с нового плана. И даже если вы будете придерживаться одного и того же плана из года в год, ваши личные расходы будут начинаться заново в начале каждого года.

Требование ACA о том, что планы медицинского страхования ограничивают наличные расходы, применимо к индивидуальным и групповым планам, включая планы для больших групп. Но унаследованные планы освобождаются, так же как и индивидуальные планы и планы малых групп. Планы для больших групп не обязаны покрывать существенные льготы ACA для здоровья, но в той мере, в какой они это делают, они не могут требовать от участника оплаты личных расходов больше, чем годовой максимум, действующий на этот год.